50. La privacidad del paciente requiere que el paciente o su representante legal complete este formulario. Al enviar este formulario, usted autoriza la divulgación de su información médica protegida (PHI, por sus siglas en inglés) a nosotros y también a cualquier tercero u otro proveedor de atención médica afiliado, como una compañía de seguros, otro profesional médico, clínica de estudios de imagen, clínica de análisis médicos, empleador, o para fines legales o de facturación, según sea requerido. Esta autorización expirará 1 (un) año después de la fecha de envío. Usted puede revocar esta autorización en cualquier momento proporcionando un aviso de revocación por escrito.
En este momento no hemos recomendado un plan de tratamiento específico en su atención. Este formulario de consentimiento es simplemente un esfuerzo para obtener su permiso para realizar la evaluación necesaria con el fin de identificar el tratamiento y procedimiento adecuados para cualquier condición identificada. Este consentimiento nos brinda su autorización para realizar los exámenes médicos, pruebas y tratamientos razonables y necesarios.
Al confirmar a continuación, usted indica que:
Su intención es que este consentimiento continúe vigente incluso después de que se haya hecho un diagnóstico específico y se haya recomendado un tratamiento.
Usted consiente en recibir tratamiento en esta clínica o en cualquier otra clínica satélite bajo la misma administración.
Hasta que usted lo revoque por escrito, el consentimiento permanecerá plenamente vigente. Usted tiene derecho en cualquier momento a interrumpir los servicios. También tiene derecho a hablar con su médico sobre el propósito, los posibles riesgos y beneficios de cualquier examen solicitado. Si tiene inquietudes sobre alguna prueba o tratamiento recomendado por su proveedor de salud, le animamos a hacer preguntas.
Solicito voluntariamente que un médico, un proveedor de nivel intermedio (como un enfermero/a especialista, un asistente médico o un enfermero/a clínico/a especialista), así como otros proveedores de atención médica o sus designados, realicen los exámenes médicos, pruebas y tratamientos razonables y necesarios para la condición que me llevó a buscar atención en esta práctica.
Entiendo que si se recomiendan pruebas adicionales o procedimientos invasivos o intervencionales, se me pedirá leer y firmar formularios de consentimiento adicionales antes de dichas pruebas o procedimientos.
Certifico que he leído y entiendo completamente las declaraciones anteriores, y otorgo mi consentimiento plena y voluntariamente a su contenido.