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Información del Niño/a
Nombre del niño/a
*
Primer Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento del niño/a
*
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Edad del niño en el momento del diagnóstico (debe tener 18 años o menos en el momento del diagnóstico).
*
Diagnóstico principal
*
Leucemia
Linfoma
Neuroblastoma
Otro tumor sólido
Retinoblastoma
Sarcoma (óseo o de tejido blando)
Tumor cerebral / del sistema nervioso central
Tumor de Wilms
No estoy seguro/a todavía
Otro (Especificar)
Centro de tratamiento
*
Alex's Place/Holtz Children's Hospital (Miami)
Arnold Palmer Hospital for Children (Orlando)
Joe DiMaggio Children's Hospital (Hollywood)
John's Hopkins All Children's Hospital (St. Petersburg)
Nicklaus Children's Hospital (Miami)
UF Health Shands Children's Hospital (Gainesville)
Wolfson Children's Hospital (Jackson)
Otro (Especificar)
Oncólogo/a Principal
Información del Padre/Madre o Tutor/a
Nombre principal del padre/madre o tutor/a
*
Primer Nombre
Apellido
Relación con el niño/a
*
Madre
Padre
Padre/madre de crianza o adoptivo/a
Tutor/a legal
Abuelo/a
Hermano/a (18+)
Yo mismo/a (18+)
Otro (Especificar)
Número de teléfono
*
Ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
Dirección
*
Dirección
Dirección (línea 2)
Cuidad
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New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
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Oklahoma
Oregon
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Rhode Island
South Carolina
South Dakota
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Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Estado
Código Postal
Condado
*
Ejemplo: Miami-Dade
Áreas donde necesita apoyo
¿Cómo podemos ayudarle?
¿En qué parte del viaje de cáncer infantil se encuentra?
*
Recién diagnosticado / En tratamiento
Después del tratamiento (Supervivencia)
Después de una pérdida (Duelo)
¿Qué es lo más urgente para su familia hoy? (Seleccione todas las que correspondan.)
Comprender opciones de tratamiento o ensayos clínicos
Apoyo emocional / de salud mental
Apoyo para hermanos/as
Acomodaciones escolares / apoyo educativo
Preguntas o problemas con el seguro
Asistencia financiera (cuentas, renta, comida, gasolina, etc.)
Vivienda o transporte
Otro (describa por favor)
N - ¿Qué es lo más urgente para su familia hoy? (Internal Field)
¿Qué es lo más urgente para su familia hoy? (Seleccione todas las que correspondan.)
Comprender el cuidado de seguimiento a largo plazo y los efectos secundarios
Apoyo emocional / de salud mental
Apoyo para hermanos/as
Reintegración escolar y apoyo educativo
Preguntas o problemas con el seguro
Asistencia financiera (cuentas, renta, comida, gasolina, etc.)
Vivienda o transporte
Recursos para una vida y bienestar saludables (nutrición, actividad, estrategias de afrontamiento)
Otro (describa por favor)
S - ¿Qué es lo más urgente para su familia hoy? (Internal Field)
¿Qué es lo más urgente para su familia hoy? (Seleccione todas las que correspondan.)
Quisiera hablar con otro padre/madre que haya perdido a un hijo/a
Apoyo emocional y de duelo para padres/cuidadores
Apoyo y programas de duelo para hermanos/as
Conectarse con otras familias en duelo
Consejería o referencias a grupos de apoyo
Ayuda con las acomodaciones escolares para hermanos/as
Asistencia o guía financiera (licencia laboral, cuentas, etc.)
Recursos para conmemoración o recuerdo
Acompañamiento y seguimiento continuo después de la pérdida
Otro (describa por favor)
B - ¿Qué es lo más urgente para su familia hoy? (Internal Field)
Idioma Preferido
*
Inglés
Español
Otro (Especificar)
¿Cómo se enteró de nosotros?
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