Antrag auf Kostenübernahme und Beratungsdokumentation

Anlage 2 - Antrag auf Kostenübernahme und Beratungsdokumentation

Name, Vorname

Anschrift: Straße, PLZ, Wohnort

Geburtsdatum

Datum

Versichertennummer

Pflegekasse

Ich beantrage die Kostenübernahme für

saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch

Fingerlinge (Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril)

Einmalhandschuhe (Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril)

Medizinische Gesichtsmasken

Partikelfiltrierende Halbmasken (FFP-2 oder vergleichbare Masken)

Schutzschürzen - Einmalgebrauch

Schutzschürzen - wiederverwendbar

Schutzservietten zum Einmalgebrauch

Händedesinfektionsmittel

Flächendesinfektionsmittel

Händedesinfektionstücher

Flächendesinfektionstücher

Saugende Bettschutzeinlagen –wiederverwendbar

durch folgenden Leistungserbringer: Name und Anschrift (Stempel)

Standard Systeme GmbH, Schellerdamm 22-24, 21079 Hamburg

Ich wurde vor der Übergabe des Pflegehilfsmittels/der Pflegehilfsmittel von dem vorgenannten Leistungserbringerumfassend beraten, insbesondere darüber - welche Produkte und Versorgungsmöglichkeiten für meine konkrete Versorgungssituation geeignet undnotwendig sind - die ich ohne Mehrkosten erhalten kann.

Form des Beratungsgesprächs:

Der o. g. Leistungserbringer hat

Datum der Beratung

Datum

Beratende/r Mitarbeiter/in:

Datum

Unterschrift