Antrag auf Kostenübernahme und Beratungsdokumentation

Anlage 2 - Antrag auf Kostenübernahme und Beratungsdokumentation

Name, Vorname*

Anschrift: Straße, PLZ, Wohnort*

Geburtsdatum*

Datum

Versichertennummer*

Pflegekasse*

Ich beantrage die Kostenübernahme für*

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI/bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.

saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch

Fingerlinge (Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril)

Einmalhandschuhe (Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril)

Medizinische Gesichtsmasken

Partikelfiltrierende Halbmasken (FFP-2 oder vergleichbare Masken)

Schutzschürzen - Einmalgebrauch

Schutzschürzen - wiederverwendbar

Schutzservietten zum Einmalgebrauch

Händedesinfektionsmittel

Flächendesinfektionsmittel

Händedesinfektionstücher

Flächendesinfektionstücher

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung, soweit keineBefreiung vorliegt.

Saugende Bettschutzeinlagen –wiederverwendbar

durch folgenden Leistungserbringer: Name und Anschrift (Stempel)

Standard Systeme GmbH, Schellerdamm 22-24, 21079 Hamburg

Ich wurde vor der Übergabe des Pflegehilfsmittels/der Pflegehilfsmittel von dem vorgenannten Leistungserbringerumfassend beraten, insbesondere darüber - welche Produkte und Versorgungsmöglichkeiten für meine konkrete Versorgungssituation geeignet undnotwendig sind - die ich ohne Mehrkosten erhalten kann.

Form des Beratungsgesprächs:

Beratung in den GeschäftsräumenIndividuelle telefonische oder digitale Beratung (z. B. Videochat)Beratung in der Häuslichkeit

Der o. g. Leistungserbringer hat

mich persönlich und/odermeine Betreuungsperson ges. Vertreter/Bevollmächtigten oder Ange

Datum der Beratung

Datum

Beratende/r Mitarbeiter/in:

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die häusliche Pflege durch eine private Pflegeperson (und nicht durch Pflegedienste oder Einrichtungen der Tagespflege) verwendet werden dürfen.Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die Pflegekasse die Kosten nur für solche Pflegehilfsmittel und in demfinanziellen Umfang übernimmt, für die ich eine Kostenübernahmeerklärung durch die Pflegekasse erhalten habe.Kosten für evtl. darüber hinausgehende Leistungen sind von mir selbst zu tragen.

Datum*

Datum

Unterschrift*