Capstone Declination Form

Please note that your opt-out period for {companyName}, closes within 30 days of the start of the enrollment/education campaign.

Tenga en cuenta que su período de exclusión para {companyName} se cierra dentro de los 30 días a partir del inicio de la campaña de inscripción/educación.

Company Name

Employee Name / Nombre del Empleado

First NameLast Name

Email / Correo Electrónico

example@example.com

Cell Phone Number / Número de Teléfono

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

By completing this form in its entirety, I hearby waive my right to participate in the Capstone Health and Wellness program and therefore waive all additonal benefits that are provided as a result of participation in this program. I further understand that my declination and information from above will be kept on file for Capstone Health Management, Inc's records, as well as my employers.

Al completar este formulario en su totalidad, por la presente renuncio a mi derecho a participar en el programa de Salud y Bienestar de Capstone y, por lo tanto, renuncio a todos los beneficios adicionales que se proporcionan como resultado de la participación en este programa. Además, entiendo que mi declinación y la información anterior se mantendrán en los archivos de Capstone Health, así como en los de mi empleador.

Signature / Firma