Pre-screening Form

¿Cual es tu nombre y apellido?

First and Last Name

Dirección de correo electrónico*

Email

Número de teléfono*

Phone

¿Cual es su dirección postal?

What is your mailing address?

¿Cual es tu fecha de nacimiento?

What is your date of birth?

¿Cómo se llama tu bebé?

What is your baby's name?

¿Cuál es el cumpleaños de tu bebé?

What is your baby's birthday?

¿Por qué te gustaría donar tu leche materna?*

Why would you like to donate your milk to Mothers' Milk Bank of Tennessee?

¿Tiene 100 onzas o más para donar? | Do you have 100 ounces or more to donate at this time?*

SíNo (Si no tiene el mínimo de 100 onzas en este momento, lo invitamos a regresar y completar el formulario una vez que las haya reunido. ¡Gracias por su interés en donar!)No aplica. Soy una madre en duelo.

¿Cuál es la fecha más antigua de la leche que piensa donar?*

What is the oldest date of the milk you intend to donate? (Month and Year)

¿Qué medicamentos, hierbas o suplementos toma además de las vitaminas prenatales?*

What medications, herbs or supplements do you take other than prenatal vitamins?

¿Puede entregar sus donaciones en un depósito de leche materna si es aprobada para donar? Para ver la lista de depósitos visite https://www.milkbanktn.org/encuentre-un-deposito-de-leche-materna-cerca-de-usted **

SíNoNo sé

¿Cómo se enteró de nosotros?*

Consentimiento para la comunicación por mensaje de texto, correo electrónico o teléfono

Nos comprometemos a proteger su información médica privada de acuerdo con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). Entendemos que comunicarse por mensaje de texto, correo electrónico o teléfono puede ser conveniente, pero estos métodos podrían no ser seguros.

Es posible que estas comunicaciones no estén cifradas.
Existe el riesgo de divulgación involuntaria.

Al escribir mis iniciales a continuación, autorizo al Banco de Leche a contactarme por teléfono, mensaje de texto o correo electrónico con respecto a la donación de leche, la programación de citas u otros asuntos relevantes.

Sus iniciales aquí *

Your initials here.