MD's Blueprint GLP1 Screening Form
https://www.facebook.com/mdsblueprint
Full Name
*
First Name
Last Name
Birthdate
-
Month
-
Day
Year
What is your age?
*
What is your gender?
*
Please Select
Male
Female
N/A
Contact Number
*
Email Address
*
example@example.com
Patient Type
*
New patient
Follow-up Patient
Address
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
BMI Calculator. Please input your height and weight.
*
Waist Size
*
Inches or CM
Facebook Link
*
Facebook Name
*
Reason for consult:
*
Back
Next
May doktor na po bang nagsabi sa inyo na mayroon kayo ng alinman sa mga sumusunod?
*
Bato sa apdo (Gallstones)
Pamamaga ng Gallbladder (Cholecystitis)
Anumang ibang kondisyon sa gallbladder
Pancreatitis / inflammation of the pancreas (Pamamaga ng lapay/pancreas)
Wala
Naoperahan na po ba kayo para tanggalin ang inyong gallbladder?
*
Oo
Hindi
With Surgical Schedule (Nakaschedule na)
Nakararanas na po ba kayo ng biglaan, matindi, o hindi malilimutang sakit sa itaas na bahagi ng inyong tiyan?
*
Oo
Hindi
Kung OO ang sagot ninyo sa naunang tanong: Saan po ninyo naramdaman ang sakit?
Sa kanang itaas na bahagi ng tiyan, sa ilalim ng mga tadyang
Sa gitna ng tiyan, sa ibaba ng buto sa dibdib (breastbone)
Kumakalat papunta sa likod o sa pagitan ng mga paypay (shoulder blades)
Kumakalat papunta sa kanang balikat
May napansin po ba kayong nagiging sanhi ng sakit?
Madalas itong nangyayari pagkatapos kumain nang marami.
Lumalabas ito pagkatapos kumain ng mamantika, pinirito, o matatabang pagkain
Wala akong matukoy na partikular na dahilan.
Naranasan na po ba ninyo ang alinman sa mga sumusunod na sintomas, lalo na kung kasabay ito ng sakit ng tiyan na nabanggit sa itaas?
Pagduduwal o matinding hindi pagkatunaw ng pagkain
Pagsusuka
Lagnat o panginginig
Kayo ba (o may ibang tao) na nakapansin ng paninilaw ng inyong balat o ng puti ng inyong mga mata?
*
Oo
Hindi
Nagkaroon na po ba kayo ng panahon kung kailan ang ihi ninyo parang kulay tsaa o cola AT ang inyong dumi ay sobrang putla o kulay-abo?
*
Oo
Hindi
Ano po ang karaniwan nyong kinakain o diet?
*
Napaka-healthy, karamihan ay whole foods, mababa sa taba
Karaniwang healthy, may ilang processed foods
Halo ng healthy at hindi healthy na pagkain
Karamihan ay processed o fast food, madalas mataas sa taba
Laging pagkaing mataas sa taba, pinirito, at processed
Back
Next
Check the conditions that apply to you or any member of your immediate relatives:
*
Diabetes
Hypertension
Cancer
GERD
Constipation
Kidney Disease
Cardiac disease
Psychiatric disorder
Epilepsy
None
Unsure
Other
If Others or you have a detailed and complex history, please list them.
Ano po ang goal nyo?
*
Control Diabetes Type 2
Weight loss
Both
Other
May iniinom po bang gamot, vitamins or supplements?
*
Yes
No
Pakilista ang pangalan ng gamot/vitamins/supplements, dose at dalas ng pag-inom.
May known allergy?
*
Oo
Wala
Hindi ako sigurado
Pakilista ang allergy/allergies
Nagsisigarilyo/vape ngayon o noon?
*
Oo
Hindi
Sigarilyo ba o vape? Simula kailan ka gumagamit at gaano kadami/kadalas sa isang araw?
Gumagamit ba ng pinagbabawal na gamot?
*
Oo
Hindi
Anong klaseng droga o pinagbbawal na gamot ang ginagamit ngayon o ginamit noon?
Gaano ka kadalas uminom ng alak?
*
Daily
Weekly
Monthly
Occasionally
Never
May updated na bang laboratory results? (less than 3 months)
*
Oo
Wala
Yes, I have an updated laboratory results. Will upload them here.
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Kung wala pa, ano ang payment method na gusto mong i-avail?
*
Full payment now, then give me the laboratory request. After the results are out, let's schedule the consult.
Already paid through NowServing and will discuss there
Telemedicine consults are done via Viber PHONE call, please fill up with your Viber account number
*
Submit
Should be Empty: