Formulario de salud mensual obligatorio
Interim Follow-Up of Active Donors
Responda las siguientes preguntas sobre cualquier cambio que haya ocurrido desde que fue aprobado para donar su leche materna o desde que completó su último formulario de salud mensual.
La Fecha de Hoy
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Month
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Day
Year
Today's Date
Su Nombre y Apellido
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First Name
Last Name
IdentifiIdentificación del Donante
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Donor Number
Correo Electrónico
example@example.com
Enumere cualquier cambio en su salud desde que fue aprobado para donar su leche materna al Banco de Leche Materna de Tennessee o desde la última vez que completó un formulario de salud en línea.
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¿Ha estado enfermo o ha tenido exposición reciente a una enfermedad infecciosa?
*
Si
No
Si respondió afirmativamente a la pregunta anterior, ¿cuál fue la exposición o el diagnóstico y cómo se trató? Enumere los medicamentos que tomó y las fechas en que los tomó. También, indique si estuvo hospitalizado y las fechas de su hospitalización..
*
¿Ha habido algún otro acontecimiento en su vida que pueda afectar su salud?
*
¿Ha habido algún cambio en sus medicamentos, suplementos o hierbas? De ser así, indíquelo a continuación e incluya las fechas de consumo.
*
¡Gracias!
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