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REHAHUB Erprobungsbericht elektrisches Hilfsmittel
Hersteller und Distribution REHAHUB
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1
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5
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Cote d'Ivoire
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Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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South Ossetia
South Sudan
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Togo
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United Arab Emirates
United Kingdom
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Vanuatu
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Isle of Man
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Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
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Burkina Faso
Burundi
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Chad
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Dominica
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Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
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Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
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Myanmar
Nagorno-Karabakh
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Peru
Philippines
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Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
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Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
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Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
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Turks and Caicos Islands
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Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Land
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6
Haupt-Telefonnummer
Vorwahl
Telefonnummer
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7
2. Telefonnummer
Vorwahl
Telefonnummer
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8
Größe
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9
Gewicht
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10
Herz-, Hirnschrittmacher o.ä. vorhanden:
Ja
Nein
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11
Das Hilfsmittel wurde erprobt mit folgendem Modell(en):
Das Hilfsmittel wurde erprobt mit folgendem Modell(en):
Elektrorollstuhl
Scooter
E-Fix / Zusatzantrieb
Emotion / Twion
Treppensteiggerät
Treppenraupe
Fahrbarer Patientenlifter
Sonstige
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12
Weitere Infos über das Modell
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13
Inbetriebnahme
JA
NEIN
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14
Fahrtauglichkeit
JA
NEIN
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15
Richtungsänderung zielorientiert
JA
NEIN
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16
Reaktionsfähigkeit
JA
NEIN
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17
Verkehrsfähigkeit
JA
NEIN
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18
Schiebeantrieb / E-Antrieb Bedienperson geeignet
JA
NEIN
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19
Transferfähigkeit (bei Lifter)
JA
NEIN
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20
Nutzung
nur Wohnung
Wohnung + Straße
nur Straße
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21
Umgebung
hügelig
flach
weite Strecken
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22
Einsatz
Arbeitsstätte
Einkauf
Schule
Privat
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23
Begleitperson notwendig
JA
NEIN
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24
Nutzung öffentlicher Straßen
JA
NEIN
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25
Haus/Wohnung ebenerdig erreichbar
JA
NEIN
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26
Rampen erforderlich
JA
NEIN
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27
Anzahl Stufen:
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28
Unterstellmöglichkeit:
Garage
Schuppen
Carport
Hausflur
Wohnung
Balkon/Terrasse
keine
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29
Probefahrt durchgeführt am:
-
Datum
Jahr
Monat
Tag
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30
Durchgeführt von
REHAHUB Mitarbeiter oder Partner
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31
Dauer der Probefahrt
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32
Die / Der Versicherte ist geistig und körperlich in der Lage, das erprobte Hilfsmittel
JA
NEIN
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33
Eine Begleitperson ist notwendig
JA
NEIN
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34
Hilfsmittel gleichen Typs bereits vorhanden:
JA
NEIN
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35
Falls ja, Grund des Austauschs
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36
Bemerkungen:
Huge
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Normal
Small
Ok
quote
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Ok
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37
Die Erprobung war erfolgreich
JA
NEIN
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38
Teilnehmende Personen
Name / Geburtsdatum: _________________________________ Umfeld / Geographie: __________________________________
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
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39
Bestätigung
Das Hilfsmittel fördert die Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.
Mir ist bekannt, dass im Falle einer Teilgenehmigung der Krankenkasse eine wirtschaftliche Aufzahlung entstehen kann.
Ich bin darüber informiert, dass es sich um ein individuell nach Maß gefertigtes Hilfsmittel handelt, welches von Umtausch und Rückgabe ausgeschlossen ist.
Ich habe die AGB und die Datenschutzerklärung von Rehahub (Reharaum GmbH) gelesen und akzeptiere diese.
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40
Versicherter / Berechtigte Person
Clear
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41
Hilfsmittelberater REHAHUB
Medizinprodukteberater
Clear
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