Helping Minds, Mending Hearts Registration Form

برنامج مساندة العقول وإصلاح القلوب- نموذج التسجيل
معلومات المشارك(ة)
اسم المشارك(ة)*

الاسم العائليالاسم الأول
العنوان*

عنوان الشارع 1

عنوان الشارع 2

المدينةالولاية أو الجهة

الرقم البريدي
رقم الجوال للمشارك(ة)*
Format: (000) 000-0000.
العنوان البريدي للمشارك(ة)*
example@example.com
العمر (21-35)*
الأوقات المفضلة يومي السبت أو الأحد (المرجو إضافة الوقت الزمني)*
ما الذي ألهمك للانضمام إلى برنامج مساندة العقول وإصلاح القلوب؟*
كيف ترى العلاقة بين الصحة العقلية والإسلام؟*
هل شاركت في أي برنامج للصحة العقلية أو الإرشاد من قبل؟ المرجو مشاركة تجربتك
أكبر التحديات الحالية التي تواجهها في صحتك العقلية أو النفسية
نعملاممكن
صمم البرنامج ليكون مساحة خالية من الأحكام. في حال اختيارك للبرنامج سوف يتم الطلب منك توقيع مستندات الخصوصية والتعهد بتوقعات البرنامج. في حال اختيارك للبرنامج، هل سوف تستطيع التوقيع والالتزام بهذه الأمور (بدونها لن تستطيع الانتقال إلى المرحلة المقبلة)*

نعملا
تكلفة البرنامج 99 دولار أمريكي للتسجيل المبكر و150 دولار أمريكي للتسجيل العادي. الجلستان الأوليان مجانيتان تماما. إذا وجدت أن البرنامج مناسب لي بعد الجلستين الأوليين، سوف ألتزم بدفع جميع مستلزمات البرنامج. أي تخفيض أو مخطط دفعات شهرية سوف تتم الاتفاق عليها مع المرشد*

نعم
Should be Empty:

برنامج مساندة العقول وإصلاح القلوب- نموذج التسجيل