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Español
English (US)
Beautiful Spa
SILVIA RUEDA
Información Cliente
Pmu Forma Consentimiento
Micropigmentación
Name
First Name
Last Name
Edad
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Número Teléfono
Format: (000) 000-0000.
Email
example@example.com
Dirección
Dirección de la Calle
Dirección de la Calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Postal / Zip Code
Historia Médica del Cliente
Historia de MRSA
Yes
No
BOTOX (ultimo tratamiento)
Yes
No
DIABETES
Yes
No
HEPATITIS A, B, C, D
Yes
No
Levantamiento de Cejas Frente
Yes
No
SANGRADO FÁCIL
Yes
No
ESTIRAMIENTO FACIAL
Yes
No
ALCOHOLISMO O DROGAS
Yes
No
CONDICIÓN CARDIACA ANORMAL
Yes
No
PEELING QUÍMICO
Yes
No
EMBARAZO
Yes
No
TINTURADO DE CEJAS O PESTAÑAS (HENNA)
Yes
No
TRASTORNOS AUTOINMUNE
Yes
No
ROSTRO ACEITOSO
Yes
No
ROSTRO SECO
Yes
No
ROSTRO MIXTO
Yes
No
CANCER
Yes
No
TRATAMIENTOS DE ACNÉ
Yes
No
ACNE
Yes
No
POROS ABIERTOS
Yes
No
PIEL ROSÁCEA
Yes
No
QUERATOSIS PILAR
Yes
No
ESCEMA
Yes
No
LUNARES MALIGNOS
Yes
No
PIEL DELGADA
Yes
No
PIEL MADURA
Yes
No
HERPES SIMPLE 1 (FUEGOS LABIALES)
Yes
No
LABIOS SECOS
Yes
No
VPH VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Yes
No
VIH SIDA
Yes
No
QUIMIOTERAPIA/RADIACION
Yes
No
BRONCEADO DE CABINA O SALÓN
Yes
No
TUMORES O QUISTES EN CRECIMIENTO
Yes
No
DIFICULTAD PARA ADORMECER EL ÁREA DENTAL
Yes
No
TOMA ANTICUAGULANTES COMO ASPIRINA, IBUPROFENO O COUMADIN
Yes
No
OTRO ANTICUAGULANTE
Yes
No
REACCIÓN ALÉRGICA A MEDICAMENTOS COMO
Lidocaina
Tetracaina
Ephinephine
Dermacaina
Benzy Alcohol
Vitamina E
Acetate
UTILIZA ALGUN PRODUCTO PARA EL CUIDADO DE LA PIEL QUE CONTIENEN ACIDO GLICOLICO, RETIN-A, ¿O ALPHA HYDROWY
Yes
No
Por favor escribe cualquier medicamento que estes tomando
If yes, please identify the condition.
Acepto que toda la información es verdadera y precisa según mi leal saber y entender
TODA LA INFORMACION SERA UN ACUERDO CONFIDENCIAL ENTRE EL CLIENTE Y SILVIA RUEDA
Client Signature
Declaración de Consentimiento
Este formulario está diseñado para brindar la información necesaria para tomar una decisión informada sobre si someterse o no a una micropigmentación de labios y/o cejas, aplicación de maquillaje semipermanente.
Si tiene alguna pregunta por favor pregunte
.
● Aunque la Micropigmentación es efectiva en la mayoría de los casos, no se puede garantizar que un cliente específico se beneficie del procedimiento. Este es el proceso de inserción de pigmento en la capa basal de la epidermis, es una forma de tatuaje, aunque semipermanente su duración depende de múltiples factores
● Todos los instrumentos que entren en la piel o entren en contacto con fluidos corporales son desechables y desechados después de su uso. Se dispone de un espacio con todas las pautas de higiene y de contaminación cruzada en el espacio y exigidas por el estado de Alabama.
● El procedimiento es realizado por una profesional en el arte del maquillaje permanente con reconocimiento, permisos y licencias reguladas por el estado de Alabama.
● Entiendo que los resultados son excelentes y porque ha sido mi propia voluntad realizarme el servicio, aunque la perfección no es una expectativa realista.
● Entiendo que puedo presentar repercusiones dolorosas al cabo de unos días, en el caso de la lámina labial pueden aparecer llagas de agua ocasionando infección, molestias y/o picazón; se recomienda por la constante contaminación en el entorno externo y en el dia a dia el uso de tapabocas y el cambio constante en un promedio de una hora para evitar estas complicaciones.
● Se utilizan anestésicos tópicos para adormecer la zona a tatuar (lidocaína).
● Se utilizan crema y/o líquido de prilocaína, benzocaína y epinefrina. Si es alérgico a alguno de estos, por favor informe ahora.
● Entiendo que algunas personas pueden presentar moretones o hinchazón, estos suelen desaparecer de 1 a 7 días .
● Entiendo que se debe evitar el uso de Retín a Renova, Alpha Hydroxy y/o Glycolic, ya que estos alteran el color y provocan una exfoliación prematura del pigmento.
● Entiendo que las camas de bronceo, piscinas y algunos productos pueden afectar mi maquillaje permanente.
● Reconozco que los procedimientos implican riesgos inherentes al procedimiento, y tiene la posibilidad de complicaciones durante y/o después del servicio. Deben mantener estas zonas frescas y limpias y solo ser manipuladas por las manos limpias, consulte la hoja de cuidados.
CONSENTIMIENTO DE LIBERACIÓN DE FOTOS + ETIQUETADO DE INSTAGRAM Y FACEBOOK
.
Me gustaría su permiso para usar estas fotos para publicidad, Por ejemplo: Portafolios, en línea y anuncios impresos, etc.
● Su consentimiento es necesario con respecto a esto.
● Encierre en un círculo e indique con su firma si desea que sus fotos se utilicen.
● También nos gusta etiquetar a nuestros clientes en las fotos que usamos en nuestro perfil de Instagram.
Indique si desea permitir esto o no a continuación:
No, porfavor no los uses
Si, sientase libre de usarlo
No, porfavor no me etiquetes
Si, porfavor etiquétame en instagram o facebook
Certifico que he leído o me han leído el contenido de este formulario.
Entiendo los riesgos y las alternativas involucradas en este(s) procedimiento(s).
He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido respondidas.
Reconozco que he revisado y aprobado el material que se me ha entregado, y autorizo a Silvia Rueda como mi técnico de MICROPIGMENTACIÓN DE CEJAS Y LABIOS O MICROSHADING , MIROBLADING Y LÍNEA DE OJOS a realizar en mi cuerpo los procedimientos deseados hoy.
Client Signature
Signed Date
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Solicitudes especiales, inquietudes o comentarios para el Aetista
POR FAVOR ESCRIBE TUS SOLICITUDES O INQUITUDES
Continue
Continue
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