11-17

Date de naissance

Date

N° de téléphone de l'adhérent

Mail en Majuscule de l'adhérent

Adresse

Responsable légal 1*

PèreMèreTuteur(rice)

Nom:*

Prénom :*

Adresse :*

Code postal :*

Ville :*

Profession :*

Tél*

Domicile :*

Tél portable*

Tél travail :*

Mail en majuscule :*

Responsable légal 2

PèreMèreTuteur(rice)

Nom:

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Profession :

Tél domicile :

Tél portable

Tél travail :

Mail en majuscule :

SITUATION PARENTALE :*

Numéro d’Allocataire*

Coef CAF*

Compagnie d’assurance*

Contrat n°*

Je soussigné (e) Prénom* Nom de famille*, responsable légal du jeune Prénom* Nom de famille*, reconnais avoir rempli la présente fiche et certifie exact les renseignements fournis, autorise :- mon enfant à participer à toutes les activités de l’association,- Je m’engage à informer par écrit BILBOK de toute modification qui surviendrait en cours d’année,- Je déclare avoir pris connaissance du projet éducatif de l’Association, des conditions de réalisation et du Règlement de fonctionnement du pôle

SORTIES DES LOCAUX :*

Autorise mon jeune à quitter les locaux seul avant les horaires de fermetureAutorise mon jeune à quitter les locaux seul uniquement aux horaires de fermeture, sinon jeviens le récupérer directementN’autorise pas mon jeune à quitter seul les locaux et m’engage à venir le récupérerAutorise mon jeune à quitter seul les locaux à l’horaire de fin de soiréeN’autorise pas mon jeune à quitter seul les locaux à l’horaire de fin de soirée

Personne(s) autorisée(s) et numéro de téléphone :*

A (lieu)*

Le*

Date

Bulletin d'adhésion & cotisation

Bulletin d'adhésion

Tarif Cotisation

DOSSIER D’INSCRIPTION de 3 ans à 17 ans

DROIT A L’IMAGE ET L’UTILISATION

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