Terminanfrage

1
Haben Sie eine ärztliche Verordnung vorliegen oder kommen Sie auf Selbstzahlerbasis?
Mit VerordnungAls Selbstzahler
2
Sind Sie gesetzlich oder privat Versichert?
GesetzlichPrivat
3
Was wurde Ihnen verordnet?Mehrfachauswahl möglich, falls mehrere Heilmittel verordnet sind
Krankengymnastik (KG)
Manuelle Therapie (MT)
Manuelle Lymphdrainage (MLD)
Massage (KMT)
Krankengymnastik am Gerät (KGG)
BLANKOVERORDNUNG
4
Sind noch ergänzende Heilmittel verordnet worden?
Fango
Elektrotherapie
Ultraschall
Heißluft
Kältetherapie
5
Welche Behandlungszeit für einen einzelnen Termin wünschen Sie?
Premium 30 MinutenStandard: 15 Minuten
6
Sehr gut. Sie können Die Behandlung entweder durch eine Selbstzahlerleistung ergänzen oder wir verrechnen 2 Behandlungen pro Termin.
Ich möchte die Behandlung um 10 Minuten ergänzen (18,- €)
Ich möchte die Behandlung um 15 Minuten ergänzen (26,50 €)
Ich wähle Doppelbehandlungen - 2 Einheiten pro Termin
7
An welchen Wochentagen können Sie zur Behandlung kommen?
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
8
Zu welchen Tageszeiten wäre es möglich für Sie zur Behandlung zu kommen
Morgens 7 - 9 Uhr
Vormittags 9-12 Uhr
Mittags 12-14 Uhr
Nachmittags 14-16 Uhr
Früher Abend 16-18 Uhr
Abends 18-21 Uhr
9
Bitte geben Sie noch Ihren Namen an
Vorname
Nachname
10
E-Mail
beispiel@beispiel.de
11
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Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
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Cayman Islands
Central African Republic
Chad
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China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
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Egypt
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Equatorial Guinea
Eritrea
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Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
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Grenada
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Guinea-Bissau
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Indonesia
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Ireland
Israel
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Jersey
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Mali
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Mauritius
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Micronesia
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Montserrat
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Netherlands Antilles
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Niue
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Russia
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Slovenia
Solomon Islands
Somalia
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South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
Sudan
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Tokelau
Tonga
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Turkey
Turkmenistan
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
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Vanuatu
Vatican City
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Land
12
Ihre Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
13
Wir haben nun alle Informationen gesammelt. Bitte drücken Sie noch auf Absenden und wir melden uns innerhalb eines Werktages bei Ihnen mit Terminvorschläge zurück. Vielen Dank.
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