Intakeformulier Healthy Weight Clinics

Invuldatum

dagmaandjaar

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Bedrijfsnaam

BSN

burgerservice nummer

Geboortedatum

dagmaandjaar

Geslacht

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mail

Naam huisarts en woonplaats praktijk

huisarts en vestigingsplaats

Gewicht

Lengte

BMI

wordt uitgerekend

Buikomvang (cm), middelomtrek

Waist-to-height ratio (WHtR)

waist circumference divided by height > 0.5 = increased cardiometabolic risk

We kijken verder dan alleen de BMI en beoordelen uw algehele gezondheidsprofiel. U komt in aanmerking als een of meer van de volgende situaties op u van toepassing zijn:

BMI van 30 of hoger
BMI van 25 of hoger in combinatie met een gewichtsgerelateerde aandoening, zoals hoge bloeddruk, prediabetes, leververvetting, slaapapneu, hoog cholesterolgehalte, PCOS, gewrichtsklachten of lipoedeem
Verhoogde buikomvang van ≥ 102 cm (mannen) en ≥ 88 cm (vrouwen)
Hoe meet ik mijn buikomvang?

Rook je?

Gestopt met roken sinds

Alcoholgebruik

Diabetes type 2 bij vader, moeder, broer of zus

Hart-/vaatziekte bij vader, moeder, broer of zus vóór 65e jr

Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017

Voedingspatroon

Vertel iets over uw gezonde en/of ongezonde eetgewoonten.0/200

Heb je eerder begeleide leefstijlprogramma’s gevolgd?

Wat was het resultaat?

Ik overweeg behandeling met (definitieve keuze maak je samen met de spreekuurhouder tijdens het intakeconsult):

Welke pen past bij mij?

Voorkeurs locatie Healthy Weight Clinics

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen?

Anticonceptie

Other

Heb je buikoperaties ondergaan?

(toelichting buikoperaties)

Gebruik je medicijnen?

Indien ja, welke medicijnen gebruik je?

Toelichting over eventueel andere medische voorgeschiedenis:

De onderstaande vragen helpen ons om mogelijke hormonale factoren die invloed kunnen hebben op gewicht, energie, gezondheid en het resultaat van de behandeling beter in kaart te brengen.

Bevindt u zich mogelijk in de perimenopauze of menopauze?

Zijn uw menstruaties de afgelopen 12 maanden onregelmatiger geworden?

Gebruikt u momenteel hormoontherapie (HST)?

Welke hormoontherapie gebruikt u?

Ervaart u één of meer van de onderstaande klachten?

Mogen wij tijdens het bloedonderzoek ook uw testosterongehalte bepalen indien dit medisch relevant wordt geacht?

Ervaart u één of meer van de onderstaande klachten?

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens te delen met mijn huisarts:

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen via het Landelijk Schakel Punt:

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens, vastgelegd in het medisch dossier tijdens de behandeling ANONIEM te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek:

Hoe ben je bij ons terechtgekomen?

Wat gaf voor jou de doorslag om je aan te melden?

Betaling per maand

We brengen een maandelijks vast bedrag in rekening voor medische consulten, begeleiding en medicatie.
Bekijk de website voor details over tarieven.

Het behandeltraject kan op ieder moment worden beëindigd met een opzegtermijn van 30 dagen vóór de eerstvolgende maandfactuur.

Met mijn handtekening geef ik toestemming deze gegevens op te slaan in een beveiligd medisch systeem

Teken uw handtekening (na verwerking in het medisch systeem wordt dit formulier vernietigd).