Intakeformulier

Intakeformulier
We verzamelen de informatie die nodig is om je behandeling zorgvuldig voor te bereiden.
Vul het formulier zo volledig mogelijk in.
Team Healthy Weight Clinics

Naam

VoornaamTussenvoegselAchternaam

BSN

burgerservice nummer

Geboortedatum

dagmaandjaar

Geslacht

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mail

Telefoon

Huisarts

huisarts en vestigingsplaats

Gewicht

Lengte

BMI

wordt uitgerekend

Buikomvang (cm), middelomtrek

Buikomvang gedeeld door lengte

Waist to Height Ratio WHtR > 0.5 = verhoogd risico op hart-/vaatziekte

Onze behandeling is bedoeld voor mensen met overgewicht met een verhoogd gezondheidsrisico of obesitas. We kijken verder dan alleen je BMI en beoordelen ook je gezondheid en persoonlijke situatie.

Je kunt in aanmerking komen als één of meer van de volgende situaties op jou van toepassing zijn:

BMI van 30 of hoger
óf:
BMI van 25 of hoger
in combinatie met:
- een gewicht-gerelateerde aandoening, zoals hoge bloeddruk, prediabetes, leververvetting, slaapapneu, verhoogd cholesterol, PCOS, gewrichtsklachten of lipoedeem
  óf
- Verhoogde buikomvang: 102 cm of meer bij mannen en 88 cm of meer bij vrouwen
  óf
- Buikomvang gedeeld door lengte: 0,50 of meer

Informatie van de Hartstichting over BMI en uitzonderingen

Informatie van de Hartstichting over buikomvang en uitzonderingen

Rook je?

Gestopt met roken sinds

Alcoholgebruik

Diabetes type 2 bij vader, moeder, broer of zus

Hart-/vaatziekte bij vader, moeder, broer of zus vóór 65e jr

Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017

Voedingspatroon

Vertel iets over uw gezonde en/of ongezonde eetgewoonten.0/200

Heb je eerder begeleide leefstijlprogramma’s gevolgd?

Wat was het resultaat?

Ik overweeg behandeling met (definitieve keuze maak je samen met de spreekuurhouder tijdens het intakeconsult):

Voorkeurs locatie Healthy Weight Clinics

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen?

Anticonceptie

Overig

Heb je buikoperaties ondergaan?

(toelichting buikoperaties)

Gebruik je medicijnen?

Indien ja, welke medicijnen gebruik je?

Toelichting over eventueel andere medische voorgeschiedenis:

De onderstaande vragen helpen ons om mogelijke hormonale factoren die invloed kunnen hebben op gewicht, energie, gezondheid en het resultaat van de behandeling beter in kaart te brengen.

Bevindt u zich mogelijk in de perimenopauze of menopauze?

Zijn uw menstruaties de afgelopen 12 maanden onregelmatiger geworden?

Gebruikt u momenteel oestrogenen (tabletten, pleisters, spray)?

Welke hormoontherapie gebruikt u?

Ervaart u één of meer van de onderstaande klachten?

Mogen wij tijdens het bloedonderzoek ook uw testosterongehalte bepalen indien dit medisch relevant wordt geacht?

Ervaart u één of meer van de onderstaande klachten?

Hoe ben je bij ons terechtgekomen?

Wat gaf voor jou de doorslag om je aan te melden?

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens te delen met mijn huisarts:

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen via het Landelijk Schakel Punt:

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens, vastgelegd in het medisch dossier tijdens de behandeling ANONIEM te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek:

Met mijn handtekening geef ik toestemming deze gegevens op te slaan in een beveiligd medisch systeem

Teken uw handtekening (na verwerking in het medisch systeem wordt dit formulier vernietigd).