Intakeformulier Healthy Weight Clinics

Invuldatum

dagmaandjaar
Voorletters*
Voornaam*
Achternaam*
Bedrijfsnaam
BSN*
burgerservice nummer
Geboortedatum*

dagmaandjaar
Geslacht*

VrouwMan
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
E-mail*
Naam huisarts en woonplaats praktijk
huisarts en vestigingsplaats
Gewicht*
Lengte*
BMI
wordt uitgerekend
Wij kijken verder dan alleen BMI en beoordelen je totale gezondheidsprofiel.Je komt in aanmerking als één of meer van de onderstaande situaties op jou van toepassing zijn:
- BMI van 30 of hoger
- BMI van 25 of hoger in combinatie met een gewichts-gerelateerde aandoening, zoals hoge bloeddruk, prediabetes, leververvetting, slaapapneu, verhoogd cholesterol, PCOS, gewrichtsklachten of lipoedeem
- Verhoogde buikomvang van ≥ 102 cm (mannen) en ≥ 88 cm (vrouwen)
- Eerdere leefstijlinterventies hadden onvoldoende of tijdelijk effect
Buikomvang (cm), middelomtrek*
Rook je?*

javoorheennooit gerookt
Gestopt met roken sinds
Alcoholgebruik*
Diabetes type 2 bij vader, moeder, broer of zus*

janeeonduidelijk
Hart-/vaatziekte bij vader, moeder, broer of zus vóór 65e jr*

janeeonduidelijk
Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017*

voldoet aan richtlijnminder dan richtlijnonduidelijk
Voedingspatroon*

Vertel iets over uw gezonde en/of ongezonde eetgewoonten.0/200
Heb je eerder begeleide leefstijlprogramma’s gevolgd?*

GLIdiëtistpersonal trainerneeOverig
Wat was het resultaat?*

tijdelijk effectgeen effectmoeilijk vol te houdenniet van toepassing
Ik overweeg behandeling met (definitieve keuze maak je samen met de spreekuurhouder tijdens het intakeconsult):

semaglutide (Ozempic/Wegovy)tirzepatide (Mounjaro)
Welke pen past bij mij?
Voorkeurs locatie Healthy Weight Clinics*

AmsterdamEdeHilversumLeiderdorpWormerveerZwolle
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen?*

slaapapneuartrosereumatoïde artritisjichthypertensiehypercholesterolemiehartinfarct doorgemaaktkransslagadervernauwingberoerte (CVA, TIA) doorgemaaktboezemfibrillerendiabetes mellitus type 1diabetes mellitus type 2pre-diabetesPCOSgalstenenalvleesklierontsteking doorgemaaktleverontsteking doorgemaaktleververvettingschildklieraandoeningovergangsklachtengeen van bovenstaande
Anticonceptie

ik gebruik de anticonceptiepilik heb een IUD (spiraal)Overig
Heb je buikoperaties ondergaan?*

JaNee
(toelichting buikoperaties)
Gebruik je medicijnen?*

janee
Indien ja, welke medicijnen gebruik je?
Toelichting over eventueel andere medische voorgeschiedenis:
Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens te delen met mijn huisarts:*

janee
Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen via het Landelijk Schakel Punt:*

janee
Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens, vastgelegd in het medisch dossier tijdens de behandeling ANONIEM te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek:*

janee
Met mijn handtekening geef ik toestemming deze gegevens op te slaan in een beveiligd medisch systeem *

Teken uw handtekening (na verwerking in het medisch systeem wordt dit formulier vernietigd).
Should be Empty: