• Invuldatum
     - -
  • Geboortedatum*
     - -
  • Geslacht*

  • Wij kijken verder dan alleen BMI en beoordelen je totale gezondheidsprofiel.Je komt in aanmerking als één of meer van de onderstaande situaties op jou van toepassing zijn:

    • BMI van 30 of hoger
    • BMI van 25 of hoger in combinatie met een gewichts-gerelateerde aandoening, zoals hoge bloeddruk, prediabetes, leververvetting, slaapapneu, verhoogd cholesterol, PCOS, gewrichtsklachten of lipoedeem
    • Verhoogde buikomvang van ≥ 102 cm (mannen) en ≥ 88 cm (vrouwen)
  • Rook je?*
  • Diabetes type 2 bij vader, moeder, broer of zus*
  • Hart-/vaatziekte bij vader, moeder, broer of zus vóór 65e jr*
  • Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017*
  • 0/200
  • Heb je eerder begeleide leefstijlprogramma’s gevolgd?*

  • Wat was het resultaat?*
  • Ik overweeg behandeling met (definitieve keuze maak je samen met de spreekuurhouder tijdens het intakeconsult):

  • Welke pen past bij mij?

  • Voorkeurs locatie Healthy Weight Clinics*
  • Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen?*
  • Anticonceptie

  • Heb je buikoperaties ondergaan?*
  • Gebruik je medicijnen?*
  • Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens te delen met mijn huisarts:*
  • Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen via het Landelijk Schakel Punt:*
  • Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens, vastgelegd in het medisch dossier tijdens de behandeling ANONIEM te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek:*
  • Hoe ben je bij ons terechtgekomen?
  • Wat gaf voor jou de doorslag om je aan te melden?

  • Betaling per maand


    We brengen een maandelijks vast bedrag in rekening voor medische consulten, begeleiding en medicatie.
    Bekijk de website voor details over tarieven.

    Het behandeltraject kan op ieder moment worden beëindigd met een opzegtermijn van 30 dagen vóór de eerstvolgende maandfactuur.

     

  • Should be Empty: