Intakeformulier

Jeugdsores

Intakeformulier
Naam

Voornaam Achternaam
Geboortedatum
Adres

Straatnaam + huisnummer

Postcode

Plaats
Email adres
example@example.com
Email adres (factuur)
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer

NetnummerTelefoonnummer
Naam ouders/ verzorgers, broers/ zussen + leeftijd
Sprake van abortussen, vroeggeboorte, overleden kinderen + leeftijd
Karaktereigenschappen
Gedragskenmerken (bv. agressief, actief, sociaal, emotioneel, verantwoordelijk)
Hobby's/ sport
Huidige school/ opleiding
Jouw situatie
Waarmee kan ik je helpen?
Hoelang loop je hier al tegenaan?
Uit je dit en op welke manier doe je dat?
Wanneer is het er wel en wanneer niet?
Door wat wordt het beïnvloed?
Hoe voelt dit voor jou?
Sociale omstandigheden
Hoe is de thuissituatie. Hoe voelt het voor de gezinsleden?
Hoe is de verhouding met je broers en zussen?
Heb je sociale contacten?
Voorgeschiedenis
Hoe oud was je moeder bij je geboorte?
Hoe was het verloop van je geboorte (bv. keizersnee/ vroeggeboorte)?
Hoe was je als baby/ klein kind?
Hoe vaak ben je verhuisd?
Is er sprake van traumatische gebeurtenissen (bv. scheiding, overlijden van dierbare)?
Is er sprake geweest van een hersenschudding of een ernstige valpartij?
Wat was je leerontwikkeling?
Was er sprake van seksuele ontwikkeling/ schaamte?
Heb je last van een angst, fobie of obsessie?
Heb je last van nachtmerries of slaap je slecht?
Ben je zelfstandig?
Systematisch (familiesysteem)
Is/ was er sprake van traumatische gebeurtenissen in de familie?
Hoe is/ was de opvoeding van je ouders?
Zijn er lichamelijke of psychische klachten in de familie?
Zijn /waren er verslavingen aanwezig in de familie?
Voeding, medicijngebruik, allergieën en slaap
Hoe is je voedingsgewoonte?
Heb je allergieën?
Heb je een voedingsintolerantie?
Maak je gebruik van medicijnen?
Heb je een verslaving (bv. gamen, voeding of drugs)?
Hoe is je slaapritme of heb je last van slaapproblemen?
Behandelgeschiedenis
Ben je eerder behandeld of begeleid?
Wanneer, hoe lang en met welk resultaat?
Heb je nog opmerkingen of is er iets waar ik rekening mee moet houden?
Should be Empty:

Jeugdsores

Jouw situatie

Sociale omstandigheden

Voorgeschiedenis

Systematisch (familiesysteem)

Voeding, medicijngebruik, allergieën en slaap

Behandelgeschiedenis