Jeugdsores
Intakeformulier
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Straatnaam + huisnummer
Postcode
Plaats
Email adres
*
example@example.com
Email adres (factuur)
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
-
Netnummer
Telefoonnummer
Naam ouders/ verzorgers, broers/ zussen + leeftijd
Sprake van abortussen, vroeggeboorte, overleden kinderen + leeftijd
Karaktereigenschappen
Gedragskenmerken (bv. agressief, actief, sociaal, emotioneel, verantwoordelijk)
Hobby's/ sport
Huidige school/ opleiding
Jouw situatie
Waarmee kan ik je helpen?
Hoelang loop je hier al tegenaan?
Uit je dit en op welke manier doe je dat?
Wanneer is het er wel en wanneer niet?
Door wat wordt het beïnvloed?
Hoe voelt dit voor jou?
Sociale omstandigheden
Hoe is de thuissituatie. Hoe voelt het voor de gezinsleden?
Hoe is de verhouding met je broers en zussen?
Heb je sociale contacten?
Veel
Gemiddeld
Weinig
Voorgeschiedenis
Hoe oud was je moeder bij je geboorte?
Hoe was het verloop van je geboorte (bv. keizersnee/ vroeggeboorte)?
Hoe was je als baby/ klein kind?
Hoe vaak ben je verhuisd?
1 keer
2 keer
3 of meer keren
Is er sprake van traumatische gebeurtenissen (bv. scheiding, overlijden van dierbare)?
Is er sprake geweest van een hersenschudding of een ernstige valpartij?
Wat was je leerontwikkeling?
Was er sprake van seksuele ontwikkeling/ schaamte?
Heb je last van een angst, fobie of obsessie?
Ja
Nee
Heb je last van nachtmerries of slaap je slecht?
Ja
Nee
Ben je zelfstandig?
Ja
Nee
Systematisch (familiesysteem)
Is/ was er sprake van traumatische gebeurtenissen in de familie?
Hoe is/ was de opvoeding van je ouders?
Zijn er lichamelijke of psychische klachten in de familie?
Zijn /waren er verslavingen aanwezig in de familie?
Voeding, medicijngebruik, allergieën en slaap
Hoe is je voedingsgewoonte?
Heb je allergieën?
Ja
Nee
Heb je een voedingsintolerantie?
Ja
Nee
Maak je gebruik van medicijnen?
Ja
Nee
Heb je een verslaving (bv. gamen, voeding of drugs)?
Ja
Nee
Hoe is je slaapritme of heb je last van slaapproblemen?
Behandelgeschiedenis
Ben je eerder behandeld of begeleid?
Ja
Nee
Wanneer, hoe lang en met welk resultaat?
Heb je nog opmerkingen of is er iets waar ik rekening mee moet houden?
Versturen
Should be Empty: