Registračný formulár Chuť žiť na dlhodobú odbornú pomoc

Registračný formulár Chuť žiť na dlhodobú odbornú pomoc

Na základe tohto krátkeho formulára vám odporučíme formu služby, ktorá by pre vás mohla byť najviac prínosná. Formulár môže vyplniť aj osoba mladšia ako 16 rokov, v takom prípade je však potrebný súhlas zákonného zástupcu. V prípade akýchkoľvek otázok nás kontaktujte na email programy@chutzit.sk
Osoba, ktorá hľadá pomoc pre sebaRodič a hľadám pomoc pre dieťa do 18 rokovRodič/blízky človek osoby s PPP, ktorý hľadá pomoc pre seba
Za sebaZa svoje dieťaRodič/blízky, ktorý hľada pomoc pre sebaIné
Dátum narodenia osoby, ktorá potrebuje pomoc*

DayMonthYear
Ak má klient/klientka menej ako 16 rokov, je potrebný súhlas zákonného zástupcu
Dnešný dátum*

DayMonthYear
Date
Vek osoby, ktorá potrebuje pomoc
Meno a priezvisko osoby, ktorá potrebuje pomoc*

Prosím, píšte s diakritikou
E-mail*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítaj :-)
Telefónne číslo, prosím, uvádzajte vo formáte +421 910 000 000
Číslo, na ktorom Vás zastihneme*
OBSOLETE: Číslo, na ktorom Vás zastihneme
SFDC Integrácia: Číslo, na ktorom Vás zastihneme
Meno a priezvisko zákonného zástupcu*

Prosím, píšte s diakritikou
Primárny e-mail zákonného zástupcu*
Prosím, používajte tento e-mail ako primárny aj v ďalšej komunikácii, formulároch a dotazníkoch.
Telefónne číslo zákonného zástupcu*
OBSOLETE: Telefónne číslo zákonného zástupcu
SFDC Integrácia: Telefónne číslo zákonného zástupcu
Adresa*

Ulica

Okres

MestoKraj

PSČKrajina
Okres*
Okres
Kraj*
Kraj
PsychológPsychiaterNutričný špecialistaNie nemám žiadneho odborníkaNavštevujem iného odborníka
ÁnoNie
ÁnoNie
ÁnoNie
ÁnoNie
SFDC Integrácia: Iný odborník – špecifikácia
Nepociťujem väčšie ťažkostiObčas mám problém fungovať bežneMôj psychický stav mi výrazne sťažuje bežné fungovanie
Stravujem sa pomerne štandardne, nevnímam to ako problém a nezasahuje mi to do bežného fungovania (napr. pravidelne, pestro, flexibilne)Mám výkyvy v stravovaní (napr. opakovane sa obmedzujem, diétujem, prejedám sa, rátam kalórie, aktívne si sledujem hmotnosť, stravovanie ovplyvňuje moju náladu a pod.)Stravovanie mám výrazne narušenéMám poruchy príjmu potravy
Bez významného vplyvu (stravujem sa pomerne štandardne)Stredný vplyv (mám výkyvy v stravovaní)Výrazný vplyv (stravovanie mám výrazne narušené)Mám poruchy príjmu potravy
Mentálna anorexia (vrátane atypickej)Mentálna bulímia (vrátane atypickej)Záchvatové prejedanieVyhýbavá-reštrikčná porucha príjmu potravyNešpecifikovaná porucha príjmu potravyNemám psychiatrom diagnostikovanú poruchu príjmu potravyIné
Iná diagóza
Mentálna anorexiaMentálna bulímiaBinge Eating DisorderVyhýbavá-reštrikčná porucha príjmu potravyNešpecifikovaná porucha príjmu potravyNemám psychiatrom diagnostikovanú poruchu príjmu potravyIné
Uveďte prosím vašu aktuálnu výšku (cm) a aktuálnu hmotnosť (kg) a stručne popíšte históriu vývoja vašej hmotnosti (detstvo, súčasný stav, max. hmotnosť; napr.: dlhodobo som mala stabilnú hmotnosť, za posledných 6 mesiacov u mňa nastal výrazný pokles - cca 9kg). Pokiaľ nedisponujete údajmi o svojej telesnej hmotnosti (nevážite sa), uveďte to prosím. *
Áno, prebehla konzultácia so psychiatrom alebo iným odborníkomNie, ale pozorujem ťažkosti vo vzťahu k jedlu / telu / hmotnosti
Áno, prebehla konzultácia so psychiatrom alebo iným odborníkomPozorované ťažkosti vo vzťahu k jedlu / telu / hmotnosti
Ako by ste opísali svoju aktuálnu situáciu a akú pomoc/podporu by ste od nás potrebovali? *
Nie je potrebné písať dlhý text, postačí pár viet, ktoré nám pomôžu lepšie pochopiť vašu situáciu
Psychologické poradenstvoNutričné poradenstvoPeer podporaKomplexná podpora viacerých odborníkovPodpora pre rodičov a blízkychNie som si istý/istá, rád/rada si nechám poradiť
Psychologické poradenstvoNutričné poradenstvoPeer podporaKomplexná podpora viacerých odborníkovPodpora pre rodičov a blízkychNie som si istý/istá, potrebujem poradiť
Psychologické poradenstvoNutričné poradenstvoPeer podporaKomplexná podporaPodpora pre rodičov a blízkychPotrebujem poradiť
Psychologické poradenstvoNutričné poradenstvoPeer podporaKomplexná podpora viacerých odborníkov (psychologička + nutričná špecialistka, prípadné peer konzultantka)Podpora pre rodičov a blízkychNie som si istý/istá, rád/rada si nechám poradiť
Psychologické poradenstvoNutričné poradenstvoPeer podporaKomplexná podpora viacerých odborníkov (psychologička + nutričná špecialistka, prípadné peer konzultantka)Podpora pre rodičov a blízkychNie som si istý/istá, rád/rada si nechám poradiť
Viem uhradiť štandardnú sumu a chcem pomôcť aj druhému (formou dobrovoľného príspevku nad rámec štandardnej sumy)Viem uhradiť štandardnú sumu (60€/65€)Potrebujem zníženú sumu (25€)
Viem uhradiť štandardnú sumu a chcem pomôcť aj druhému (formou dobrovoľného príspevku nad rámec štandardnej sumy)Viem uhradiť štandardnú sumuPotrebujem zníženú sumu
Štandardná suma + dobrovoľný príspevokŠtandardná sumaZnížená suma
60€/sedenie/profit25€/sedenie/ngo15€/sedenie/ngo5€/sedenie/ngo300€/mesiac/profit150€/mesiac/ngo100€/mesiac/ngo50€/mesiac/ngo25€/mesiac/ngo190€/mesiac/profit25€/sedenie/profit25€/konzulácia/50min/profit15€/konzulácia/50min/ngo5€/konzulácia/50min/ngo60€/konzultácia/60min/profit25€/konzultácia/60min/ngo15€/konzultácia/60min/ngo5€/konzultácia/60min/ngo120€/sedenie/60min/profit
Platný cenník služieb.
Som rodič samoživiteľ/samoživiteľkaSom na materskej/rodičovskej dovolenkeSom študent/študentkaSom poberateľ invalidného dôchodkuSom v inej finančne náročnej životnej situácií
TRUE
TRUE
TRUE
TRUE
TRUE
Prosím, opíšte nám svoju situáciu, aby sme jej mohli lepšie porozumieť. Pokiaľ si nemôžete dovoliť poplatok vôbec, nenechajte sa odradiť a napíšte nám o svojej situácii. Pokúsime sa nájsť spoločné riešenie.*
Osobne v BratislaveOnlineNezáleží
* V prípade, že si možete dovoliť pokryť plnú sumu programu, nebudete závislý na obmedzených zdrojoch nášho občianského združenia a my vám vieme poskytnúť rýchlejší nástup do programu, neobmedzenú dlžku programu a výber odborníčky, s ktorou chcete spolupracovať.
KamarátRodinný príslušníkŠkolaTrénerOdborníkSociálne sieteVyhľadávače (Google, Bing, AI vyhľadávanie)AI nástroj / chatbot (ChatGPT, Gemini, Perplexity)Webstránka / blogOnline článok / médiumPodcastIné
Iné (Zdroj Odporúčania)
PsychológVšeobecný lekár/pediaterPsychiater/PedopsychiaterGastroenterológDiabetológInternistaGynekológObezitológVýživový poradcaKouč
SFDC Integration: Typ odborníka
TRUE
TRUE
TRUE
Should be Empty: