Registračný formulár Chuť žiť na dlhodobú odbornú pomoc

  • Registračný formulár Chuť žiť na dlhodobú odbornú pomoc

    Na základe tohto krátkeho formulára vám odporučíme formu služby, ktorá by pre vás mohla byť najviac prínosná. Formulár môže vyplniť aj osoba mladšia ako 16 rokov, v takom prípade je však potrebný súhlas zákonného zástupcu. V prípade akýchkoľvek otázok nás kontaktujte na email programy@chutzit.sk
  • Formulár vypĺňam ako*
  • SFDC Integrácia: Formulár vypĺňam ako
  • Dátum narodenia osoby, ktorá potrebuje pomoc*
     - -
  • Dnešný dátum*
     - -

  • Telefónne číslo, prosím, uvádzajte vo formáte +421 910 000 000

  • Navštevujete momentálne nejakého odborníka?*
  • SFDC Integrácia: Psychológ
  • SFDC Integrácia: Psychiater
  • SFDC Integrácia: Nutričný špecialista
  • SFDC Integrácia: Navštevujem iného odborníka
  • Ako veľmi váš psychický stav ovplyvňuje vaše bežné fungovanie (práca, škola, vzťahy, nálada, sebaobraz)?*
  • Ako veľmi vaše ťažkosti ovplyvňujú vaše stravovanie?*
  • SFDC Integration: Ako veľmi vaše ťažkosti ovplyvňujú vaše stravovanie?
  • Máte aktuálne diagnostikovanú nejakú poruchu príjmu potravy?*
  • SFDC Integrácia: Máte aktuálne diagnostikovanú nejakú poruchu príjmu potravy?
  • Má už dieťa stanovenú diagnózu na spektre porúch príjmu potravy?
  • SFDC Integrácia: Má už dieťa stanovenú diagnózu na spektre porúch príjmu potravy?
  • OBSOLETE > Druh preferovanej služby
  • Druh preferovanej služby*
  • SFDC Integration: Druh preferovanej služby
  • Integration pocessing: Druh preferovanej služby NGO
  • Integration processing: Druh preferovanej služby PROFIT
  • Naším cieľom je, aby bola odborná pomoc dostupná pre každého. Preto ponúkame tri úrovne cien. Podrobný cenník nájdete na odkaze nižšie:*
  • Naším cieľom je, aby bola odborná pomoc dostupná pre každého. Preto ponúkame tri úrovne cien. Táto otázka je nepovinná a nemá vplyv na poskytnutie pomoci. Ak ste mladší/ia ako 18 rokov alebo si nie ste istý/á, môžete ju bez obáv preskočiť.
  • SFDC Integrácia: Naším cieľom je, aby bola odborná pomoc dostupná pre každého. Preto ponúkame tri úrovne cien. Podrobný cenník nájdete na odkaze nižšie:*
  • SFDC Integrácia: Finančná spoluúčasť

  • Platný cenník služieb.

  • Pokiaľ máte záujem o nízkonákladovú formu služby, prosím, uveďte, ktoré z nasledujúcich kritérií sa vás dotýka:*
  • Akú formu sedení preferujete?*

  • * V prípade, že si možete dovoliť pokryť plnú sumu programu, nebudete závislý na obmedzených zdrojoch nášho občianského združenia a my vám vieme poskytnúť rýchlejší nástup do programu, neobmedzenú dlžku programu a výber odborníčky, s ktorou chcete spolupracovať.

  • Odkiaľ ste sa o nás dozvedeli?*
  • Odborník:*
  • Should be Empty: