【ご入力前にご確認ください】
本フォームでは、精神科訪問看護研修の受講申込に必要な情報を入力していただきます。
各ページで入力いただく項目は以下のとおりです。
■ ページ2｜申込区分
・法人申込か個人申込かを選択します。
■ ページ3｜法人情報（法人申込の場合のみ）
・法人名
・郵便番号／法人住所
・法人代表メールアドレス（PDF修了証送付先）
・法人電話番号
■ ページ4｜受講者情報
・氏名（漢字・フリガナ）
・生年月日（西暦）
・郵便番号／住所
・電話番号（当日連絡用）
・受講者メールアドレス（研修案内・Zoom案内送付先）
■ ページ5｜受講希望日程・修了証発行方法
・希望する研修日程
・修了証発行方法（PDF発行または原本発行）
※法人申込の場合、PDFは「法人代表メールアドレス宛」、原本は「法人住所宛」に送付します。
■ ページ6｜顔写真付き身分証明書の提出
・本人確認のため顔写真付き身分証をアップロードします。
※個人番号は必ずマスキングしてください。
■ ページ7｜個人情報取扱い同意
・プライバシーポリシーに同意いただきます。
■ ページ8｜修了証発行条件・注意事項の確認
・研修履修条件、課題提出期限、支払期日、修了証発行スケジュールなどを承諾いただきます。
■ ページ9｜申込内容確認・送信
・入力内容を確認し、送信いただきます。
・送信後は支払情報入力ページへ移動します。