MoF - Mail Order Form

MAIL ORDER FORMU

Turkuaz Dental - Mail Order Formu
BİLGİLERİNİZ

Lütfen Bilgileri Giriniz
Borçlunun Adı Soyadı*

AdSoyad
Firma Adı*
Lütfen firma adını giriniz.
Telefon*
Alan kodu ile birlikte yazınız.
E-Posta*
ornek@ornek.com
Adres

Adres 1

Adres 2

ŞehirEyalet

Posta kodu
Vergi Dairesi*
Lütfen firmanın vergi dairesini giriniz.
Vergi Numarası*
Lütfen firmanın vergi numarasını giriniz.
KART BİLGİLERİ

Lütfen kredi kartı bilgielrini giriniz.
Banka Adı*
Lütfen banka adını giriniz.
Kredi Kartı Numarası*
Lütfen 16 haneli kredi kartı numarasını giriniz.
Kredi Kartı Güvenlik No*
Lütfen kredi kartınızın arkasındaki 3-haneli sayıyı giriniz.
Son Kullanma Tarihi*

YearMonthDay
Lütfen kredi kartınızın son kullanma tarihini giriniz.
Kredi Kartı Tipi

VISAMasterVISA Electron
Talep Edilen Taksit Sayısı (Rakam ile)*
Lütfen istediğiniz taksit sayısını rakam ile giriniz. Vade farkı tutarları ödeme işlemi sırasında tahsil edilecektir.
Talep Edilen Taksit Sayısı (Yazı ile)*
Lütfen istediğiniz taksit sayısını yazı ile yazınız. Vade farkı tutarları ödeme işlemi sırasında tahsil edilecektir.
ÜRÜN BİLGİLERİ

Gerekiyorsa ürün talebiniz ile alakalı bilgileri giriniz.

Ürün Listesi

Ürün ve Adetler

Alt Toplam
Kargo Bedeli (EUR)
TOPLAM (EUR)
Notlarınız ?
ŞARTLAR: Bu belge, kredi kartı kullanımı ile ilgili olarak, kart hamili ile kartı veren "Banka" arasında yapılan sözleşmeye istinaden düzenlenmiştir. Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını "Banka"ya ödemeyi kabul ve taahhüt eder.
Onaylar*

Şartları okudum ve kabul ediyorum. Vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim.
Kimlik Bilgileri İçin Tercihiniz
Kimlik bilgilerinizi gönderme şekli tercihinizi yapınız.
Kimlik Görüntüsü Yükleme

Kullanmakta olduğunuz cihazınızdan görüntü ekleyin.
Cancelof
Kimlik Fotosu Çekimi
Şirketinizden almış olduğum ürün/hizmete karşılık sayı ile Tahsil edilecek tutarı sayı olarak giriniz.* , yazı ile Tahsil edilecek tutarı yazı olarak giriniz.* * tutarındaki borcumun/borcumuzun yukarıda belirtilen kredi kart hesabımdan tahsil edilmesini rica ederim.
İmza Tarihi

MonthDayYear
Tarih seçiniz
İmza*

Temizle
Kullandığınız cihaza göre mouse, pen vb. araçlar kullanabilirsiniz.
+90 (232) 464.06.66 - info@turkuazdental.com - www.e-turkuazdental.com
Tuna Mah. Yavuz Selim Cad. A-Blok No:8/11, 35090, Bornova / İzmir
Should be Empty:

MAIL ORDER FORMU