Risikoerfassung Risikolebensversicherung

Risikoerfassung - Risikolebensversicherung
Damit wir ein Angebot erstellen können, das wirklich passt, benötigen wir einige Angaben zu der Person und Gesundheit. Diese Daten helfen der Versicherung, das Risiko realistisch einzuschätzen und einen passenden Schutz anzubieten.

Allgemeine Daten
Name Versicherungsnehmer*

TitelVornameNachname
Adresse Versicherungsnehmer*

Straße und Hausnummer

c/o

PLZ Ort

Land
Wer soll versichert werden?*
Name zu versichernde Person - falls abweichend vom Versicherungsnehmer*

TitelVornameNachname
Adresse zu versichernde Person - falls abweichend vom Versicherungsnehmer

Straße und Hausnummer

c/o

PLZ Ort

Land
Geburtsdatum Versicherungsnehmer*

TagMonatJahr
Datum
Geburtsdatum - zu versichernde Person*

TagMonatJahr
Datum
Staatsangehörigkeit Versicherungsnehmer*
Staatsangehörigkeit - zu versichernde Person*
Berufsbezeichnung - zu versichernde Person*
Angestellte/rFreiberufler/inSelbstständig/erBeamterBeamtenanwärterSchüler/inHausfrau/HausmannSonstiges
Geschlecht - zu versichernde Person*
Familienstand*
Nähere Angaben zu sonstiger Berufsart*
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer*
Wie soll die Kopie des Personalausweises zur Verfügung gestellt werden? - Versicherungsnehmer - Versicherungsnehmer*
Upload Personalausweis - Vorder- und Rückseite*

Cancelof
Fotoaufnahme Personalausweis - Vorderseite*
Photo of ID card - back*
Gewünschte Zahlweise und Zahlungsart
Zahlweise*
Eine unterjährige Zahlweise führt durch Ratenzahlungszuschläge zu höheren Prämien
Zahlart*
IBAN*

Vertragsrelevante Angaben
Gewünschte Todesfallabsicherung (Versicherungssumme)*
Angabe in €
Welcher Schutz wird gewünscht?*
Wann soll der Schutz beginnen?*

TagMonatJahr
Datum
Bis zu welchem Endalter soll die Absicherung laufen?*
Angabe in Jahren
Übt die zu versichernde Person risikoreiche Hobbys oder Sportarten aus?*
Nähere Angaben zu risikoreichen Hobbys und/oder Sportarten*
Aus welchem Grund wird die Risikolebensversicherung benötigt?*
Wird eine Beitragsbefreiung im Fall der Berufsunfähigkeit gewünscht?*

Gesundheitsfragen
Körpergröße*
Angabe in cm
Körpergewicht*
Angabe in Kg
2. Raucher oder Nichtraucher?*
ZigarettenZigarillosPfeifeShishaE-ZigarettenCannabisSonstige
Was rauchen Sie?*
3. Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zur Zeit Krankheiten, chronische Leiden, Beschwerden, Unfallfolgen, Körperimplantate, Prothesen, Störungen organischer, körperlicher oder geistiger Art (auch wenn sie nicht behandelt werden) oder Pflegebedürftigkeit?*
Nähere Angaben zur Frage 3.*
4. Fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen, Operationen, medizinsche Kontroll- und Nachsorgeuntersuchungen oder Behandlungen von Ärzten, oder anderen Leistungserbringern im Gesundheitswesen statt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?*
Nähere Angaben zur Frage 4.*
5. Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen, Behandlungen oder Kurmaßnahmen in einem Krankenhaus, Lazarett, Sanatorium, oder einer Heilanstalt statt oder ist eine angeraten oder beabsichtigt?*
Nähere Angaben zur Frage 5.*
6. Fanden in den letzten 10 Jahren psychologische, psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlungen, Untersuchungen, Beratungen statt oder sind solche (einschließlich Suchtbehandlungen) angeraten oder durchgeführt worden, bzw. solche beabsichtigt? *
Nähere Angaben zur Frage 6.*
7. Besteht eine Fehlsichtigkeit?*
Wie viel Dioptrien links?*
Wie viel Dioptrien rechts?*
8. Besteht eine anerkannte Behinderung?*
Upload - Kopie des Anerkennungsbescheids mit dem Wortlaut der Schädigung*

Cancelof
Wird eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen, auch private oder gesetzliche Pflegerenten bezogen? *
Nähere Angaben zum Bezug der Rente oder Pension aufgrund des gesundheitlichen Schädigung*
9. Wurden in den letzten 3 Jahren Arzneimittel, Beruhigungsmittel, Drogen oder annähernd täglich Alkohol eingenommen oder besteht/bestand jemals eine Abhängigkeit?*
Nähere Angaben zur Abhängigkeit und dazugehörige Diagnose*
Bitte machen Sie dazu mehr Angaben. Seit wann, welche Einschränkung, welche Behandlung und wie lange in Behandlung -Seit wann liegt Beschwerdefreiheit vor. Oder liegt eine freiwillige Sterilität, Infertilität vor?
10. Wurde jemals eine HIV-Infektion (AIDS) festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen?*
11. Gab es Behandlungen wegen einer bösartigen Tumorerkrankung??*
Nähere Angaben zur Frage 11.*
Angabe heutiges Datum*

TagMonatJahr
Datum
Unterschrift Versicherungsnehmer*
Unterschrift - zu versichernde Person*
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