Fragebogen für Blindenführhundinteressenten
Mit Hilfe dieses Fragebogens möchte ich bereits einen ersten Eindruck von Ihnen und Ihrem Alltag sammeln. Bitte füllen Sie diesen ehrlich aus, denn der Fragebogen dient auch dazu, einen passenden Hund für Sie zu finden. Bei Fragen helfe ich Ihnen gerne weiter.
Personalien
Name
Vorname
Nachname
Alter
Adresse
Straße
Zusatz
Stadt
PLZ
Krankenkasse
Versicherungsnummer
Telefonnummer
E-mail
example@example.com
Gesundheitliche Angaben:
An welcher Augenerkrankung leiden Sie?
Seit wann sind Sie erblindet?
Besitzen Sie einen Sehrest?
Leiden Sie an weiteren Erkrankungen oder Allergien? Welche?
Wann fand das letzte O&M Training statt?
Umgebung/Alltag
Sind Sie mit dem Stock, oder nur mit Begleitperson unterwegs?
Wie würden Sie Ihre Laufgeschwindigkeit beschreiben?
Wie sieht Ihr Wohnumfeld aus? (Haus, Wohnung, Garten...)
Gibt es weitere Personen im Haushalt?
Stimmen alle Personen im Haushalt der Versorgung mit einem Blindenführhund zu? Gibt es Bedenken?
Welche Personen würden sich um Krankheitsfall im den Hund kümmern?
Befinden sich weitere Tiere in Ihrem Haushalt? Welche?
Beschreiben Sie Ihren Alltag? Sind Sie berufstätig? Haben Sie Hobbys?
Mit welchen Verkehrsmitteln sind Sie unterwegs?
Bus
Zug
U-Bahn
Straßenbahn
Taxi/Auto
Ihre Erwartungen
Haben Sie Vorstellungen/Wünsche bezüglich der Hunderasse?
Haben Sie Vorstellungen/Wünsche zum Charakter des Hundes? Was ist Ihnen besonders wichtig?
Gibt es eventuelle Erfahrungen/Probleme mit dem vorherigen Führhund?
Haben Sie Fragen?
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