Consentimiento para Tratamiento y Atención
Doy mi consentimiento voluntario para recibir tratamiento y atención de salud conductual proporcionados por Blue Kite Wellness, ya sea para mí mismo o en nombre de mi hijo o dependiente legal. Esto incluye servicios prestados por clínicos con licencia, clínicos provisionales, internos supervisados, personal de apoyo clínico y otros proveedores. Los servicios pueden ser prestados en el lugar (en la oficina), a través de plataformas de telesalud seguras o en lugares fuera del consultorio (en el hogar o en la comunidad), según corresponda. Entiendo que al firmar este formulario, estoy aceptando recibir atención para mí como cliente adulto o, si soy padre/madre o tutor legal, estoy autorizando servicios para el menor o dependiente nombrado en este formulario. Este consentimiento sigue siendo válido durante el curso del tratamiento y se extiende hasta tres (3) años después de la última fecha de tratamiento, para permitir auditorías o revisiones posteriores al pago. Reconozco que no se han hecho garantías sobre los resultados del tratamiento.

Alcance del Tratamiento
El tratamiento puede incluir cualquiera de los siguientes servicios según lo determine apropiado el equipo clínico:
• Consejería o terapia individual, familiar o grupal
• Apoyo intensivo en el hogar o en la comunidad, Mentoría Terapéutica, Apoyo Familiar entre Pares, o Respiro
• Evaluación psiquiátrica y manejo, y manejo de medicación
• Otros servicios como yoga, apoyo nutricional, meditación o terapia artística — estos son servicios opcionales proporcionados por Blue Kite Wellness
• Evaluación y manejo psicológicos
La programación de sesiones será acordada y puede variar dependiendo del tipo de servicio y las necesidades clínicas.

Servicios Comunitarios y de Transporte
Entiendo que los servicios basados en la comunidad (incluyendo sesiones caminando, sesiones en lugares públicos o comunitarios, y apoyo de transporte proporcionado por Blue Kite Wellness) pueden implicar reducción de privacidad y actividad física. Para mí y/o mi hijo o dependientes, confirmo que podemos participar y seguiremos instrucciones básicas de seguridad, incluyendo usar cinturones de seguridad y sistemas de retención infantil apropiados durante el transporte. Entiendo que el personal de Blue Kite Wellness tomará medidas razonables para apoyar la seguridad durante los servicios comunitarios y el transporte; sin embargo, pueden ocurrir eventos inesperados. Acepto eximir de responsabilidad a Blue Kite Wellness y a su personal por accidentes o eventos que no pudieron ser prevenidos a pesar de un cuidado razonable. Estoy de acuerdo en informar al personal sobre cualquier necesidad médica, conductual o de seguridad que pueda afectar la participación o el transporte, y entiendo que los servicios pueden ser pausados si surgen preocupaciones de seguridad. La participación en servicios comunitarios es voluntaria, y las citas en la oficina o por telesalud están disponibles como alternativas.

Derecho a Rehusar Tratamiento
Entiendo que tengo el derecho de rechazar o retirar el consentimiento para cualquier tratamiento en cualquier momento. Si estoy firmando en nombre de un niño o dependiente, puedo retirar la autorización en su nombre. La retirada no afecta la elegibilidad para servicios futuros en Blue Kite Wellness.

Confidencialidad y HIPAA
Entiendo que la información de salud personal (PHI) está protegida bajo HIPAA y solo será utilizada o divulgada según lo permita la ley. Esto incluye circunstancias que involucren peligro para uno mismo u otros, sospecha de abuso o negligencia, o órdenes judiciales. Reconozco que he recibido o tengo acceso al Aviso de Prácticas de Privacidad, y que todas las protecciones de confidencialidad aplican en todos los entornos de tratamiento, incluyendo telesalud y servicios fuera del consultorio.

Límites de Seguridad de Datos y Redistribución
Los clínicos de Blue Kite Wellness tienen la obligación legal y ética de proteger su Información de Salud Protegida (PHI) utilizando sistemas seguros, compatibles con HIPAA, y precauciones razonables. Aunque hacemos todo lo posible para proteger su confidencialidad mediante mejores prácticas y capacitación del personal, no podemos garantizar que todas las comunicaciones o datos se mantendrán completamente seguros. Al recibir servicios, usted reconoce que accesos no autorizados o divulgaciones accidentales pueden ocurrir a pesar de nuestros mejores esfuerzos, y acepta no responsabilizar a Blue Kite Wellness por violaciones no intencionales que ocurran fuera de nuestro control. Además, una vez que su PHI se comparta con terceros (como compañías de seguros, organizaciones de atención administrada u otros proveedores con su consentimiento), esas partes pueden no estar sujetas a las mismas obligaciones de confidencialidad, y puede ocurrir redistribución. Blue Kite Wellness no es responsable por cualquier uso nuevo o divulgación de información por entidades que reciben sus registros legalmente.

Información de Salud Sensible
Consiento el uso y la divulgación limitada de información de salud sensible — incluyendo historial de salud mental, uso de sustancias, historial de violencia sexual o doméstica, salud reproductiva y estado de VIH/SIDA — para tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Si soy tutor, autorizo la divulgación en nombre del cliente.

Compartición de Información y Coordinación de Atención
Autorizo a Blue Kite Wellness a compartir la información de salud necesaria con mi aseguradora, proveedores de atención y agencias colaboradoras. Entiendo que se pueden usar sistemas seguros para la coordinación de la atención.

Consentimiento de Telesalud
Consiento recibir terapia a través de plataformas de telesalud seguras y compatibles con HIPAA. Entiendo que pueden ocurrir problemas técnicos, y que mi proveedor o yo podemos terminar la sesión si la conexión es inadecuada. Soy responsable de crear un espacio privado y confidencial durante las sesiones y acepto no grabar sesiones sin permiso. Proporcionaré un contacto de emergencia. Si mi sesión se interrumpe y estoy en crisis, llamaré al 911 o 988.

Consentimiento de Comunicación
Autorizo a Blue Kite Wellness a comunicarse conmigo por teléfono, correo de voz, mensaje de texto o correo electrónico para recordatorios de citas, facturación o coordinación de tratamiento. Puedo revocar esto en cualquier momento por escrito. Si soy tutor, acepto ser el punto de contacto principal para el menor o dependiente.

Notificación sobre Elegibilidad de Seguro y Medicaid
Entiendo que Blue Kite Wellness factura a Medicaid y/o mi seguro por servicios y puede verificar mi elegibilidad y cobertura. Acepto notificar a Blue Kite Wellness inmediatamente si mi cobertura de Medicaid cambia, termina o se suspende; si cambio de plan de Medicaid u organización de atención administrada (MCO); o si obtengo un nuevo seguro o pierdo el existente. Entiendo que los cambios en mi seguro pueden afectar mi elegibilidad para servicios y que no informar dichos cambios puede resultar en demoras o pausas en los servicios. Reconozco que Blue Kite Wellness no me cobrará por servicios cubiertos por Medicaid de acuerdo con las regulaciones, pero los servicios pueden ser pausados si mi cobertura vence o mi información de seguro no se actualiza oportunamente.

Política de Cancelación y Asistencia
Acepto proporcionar más de 24 horas de aviso si necesito cancelar o reprogramar una cita. Si cancelo con menos de 24 horas de aviso o falto a una cita sin aviso, Blue Kite Wellness puede pausar los servicios y trabajar conmigo para apoyar la asistencia consistente. Faltar a tres (3) citas consecutivas o cuatro (4) citas en seis (6) meses puede resultar en que los servicios se pausen o se reasignen para permitir acceso a otras familias que participan activamente en el tratamiento. Si falto a una cita y no contacto a Blue Kite Wellness dentro de tres (3) semanas, se asumirá que he decidido terminar los servicios y mi caso puede ser cerrado. Entiendo que la participación constante es necesaria para el progreso del tratamiento y la elegibilidad del programa.

Aviso Sobre Lista de Espera y Responsabilidad de Atención
Entiendo que completar los formularios de admisión y firmar este consentimiento no garantiza el inicio inmediato de los servicios. Si estoy en una lista de espera, reconozco que Blue Kite Wellness aún no ha comenzado a prestar servicios clínicos ni asume responsabilidad por mi atención o la de mi hijo. Mientras espero comenzar los servicios, soy responsable de buscar cualquier ayuda médica, conductual o de emergencia necesaria. En una crisis o situación de seguridad urgente, estoy de acuerdo en contactar servicios de emergencia (911), acudir a la sala de emergencias más cercana o llamar a la línea de crisis al 988. Blue Kite Wellness me notificará tan pronto como haya una cita disponible y me ayudará a comenzar los servicios lo más pronto posible.

Clientes Menores de Edad
Si estoy dando consentimiento en nombre de un menor o dependiente, confirmo que tengo la autoridad legal para hacerlo. Los clientes de 12 años o mayores pueden tener derechos de confidencialidad bajo la ley de Illinois.

Derechos del Cliente y Preocupaciones
Tengo derecho a recibir atención respetuosa y no discriminatoria, a solicitar un nuevo proveedor, a acceder a los registros según lo permita la ley, y a expresar preocupaciones sin represalias. Las inquietudes pueden ser compartidas directamente con nuestra oficina al 630-635-0577.

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar la información de salud y cómo puede usted acceder a esta información. Por favor, revíselo cuidadosamente.

Nuestro compromiso con la información de salud:

Blue Kite Wellness entiende que la información de salud sobre usted y su atención médica es personal. Nos comprometemos a proteger esta información. Creamos un registro de la atención y los servicios que recibe para brindar atención de calidad y cumplir con los requisitos legales.

Este aviso se aplica a todos los registros de su atención generados por Blue Kite Wellness. Explica cómo podemos usar y divulgar su información de salud, sus derechos y nuestros deberes legales.

Estamos obligados por ley a:

• Asegurarnos de que su Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) se mantenga privada.
• Proporcionarle este aviso sobre nuestros deberes legales y prácticas de privacidad.
• Seguir los términos de la versión actual de este aviso.
• Actualizar este aviso según sea necesario; la versión revisada estará disponible a solicitud, en nuestra oficina y en nuestro sitio web.
• Uso y divulgación de su información de salud

Podemos usar o compartir su Información de Salud Protegida (PHI) para los siguientes propósitos:

• Para tratamiento:Podemos usar y compartir su información de salud con médicos, enfermeras u otros proveedores de atención médica involucrados en su cuidado. Ejemplo: Su terapeuta puede consultar con su psiquiatra sobre su plan de tratamiento.
• Para pago:Podemos usar y divulgar su PHI para facturar servicios, cobrar pagos o proporcionar información sobre su tratamiento a su plan de seguro de salud. Ejemplo: Podemos divulgar su información a su compañía de seguros para recibir pago por los servicios prestados.
• Para operaciones de atención médica:Podemos usar o compartir su PHI con fines administrativos, como mejorar la calidad de la atención que proporcionamos o realizar auditorías. Ejemplo: Podemos usar su información para evaluar el desempeño de nuestros clínicos o mejorar los servicios de nuestra clínica.

Otros usos y divulgaciones

También podemos usar o divulgar su PHI en las siguientes situaciones:

• Salud pública: Para reportar ciertas condiciones a las autoridades de salud pública.
• Cumplimiento de la ley y requisitos legales: Si la ley lo requiere o con fines de aplicación legal, podemos divulgar su PHI.
• Emergencias médicas: Si se encuentra en una situación de emergencia y necesitamos usar su información para su atención inmediata.

Usos y divulgaciones que requieren su autorización:

1. Se requiere su autorización por escrito para usar o divulgar PHI, a menos que:
   • Sea para su tratamiento.
   • Para la capacitación o supervisión del personal de salud mental.
   • Para defenderse de acciones legales iniciadas por usted.
   • Requerido para una investigación regulatoria o legal.
   • Requerido por la ley o actividades de supervisión de la salud.
   • Divulgado a un forense por deberes legales.
   • Necesario para prevenir una amenaza grave.
2. Con fines de marketing.
   • No usamos ni divulgamos su PHI para marketing.
3. Venta de PHI
   • No vendemos su PHI.

Usos y divulgaciones que no requieren su autorización:

Podemos usar o divulgar su PHI sin autorización en los siguientes casos:

• Cuando lo exija la ley federal o estatal.
• Reportes de salud pública (por ejemplo, abuso sospechado, amenazas a la seguridad).
• Actividades de supervisión de la salud (por ejemplo, auditorías, investigaciones).
• Procedimientos judiciales o administrativos.
• Fines de aplicación de la ley.
• Deberes de forense o examinador médico.
• Funciones gubernamentales (por ejemplo, militares, seguridad nacional).
• Cumplimiento de compensación laboral.

Sus derechos respecto a la PHI

1. Derecho a solicitar límites: Puede pedirnos que no usemos o compartamos su PHI para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar todas las restricciones solicitadas, pero consideraremos su petición.
2. Derecho a restringir divulgaciones para servicios pagados de su bolsillo: Puede solicitar restricciones en la divulgación a su plan de salud si pagó la atención en su totalidad.
3. Derecho a solicitar comunicación confidencial: Puede pedir ser contactado de una manera específica (por ejemplo, en otro número de teléfono o dirección), y respetaremos solicitudes razonables.
4. Derecho a ver y obtener copias de su PHI: Puede solicitar una copia electrónica o en papel de su registro médico. Responderemos dentro de 30 días y podemos cobrar una tarifa razonable.
5. Derecho a un listado de divulgaciones: Puede solicitar un listado de divulgaciones de PHI realizadas en los últimos 6 años (excluyendo divulgaciones para tratamiento, pago u operaciones). El primer listado es gratuito; solicitudes adicionales pueden tener un costo.
6. Derecho a corregir su registro: Si su PHI es incorrecta o incompleta, puede solicitar una corrección. Podemos denegar la solicitud, pero proporcionaremos una explicación dentro de 60 días.
7. Derecho a una copia de este aviso: Puede solicitar una copia en papel o electrónica de este aviso en cualquier momento.
   Bajo HIPAA, usted tiene derechos respecto al uso y divulgación de su información de salud protegida.

Confirmo que he leído, comprendido y acepto todas las secciones de los formularios anteriores, incluyendo, pero no limitado a, el Consentimiento para el Tratamiento, el Aviso de Prácticas de Privacidad HIPAA, y mis derechos y responsabilidades como cliente.

Afirmo que soy la persona que recibe los servicios o el padre/madre o tutor legal del menor o dependiente nombrado en este formulario. En consideración a recibir servicios de Blue Kite Wellness, acepto voluntariamente participar o autorizar la participación en los servicios y, por la presente, libero a Blue Kite Wellness de cualquier reclamo, demanda o causa de acción que surja de la participación o inscripción en la atención.