QPIRG Concordia Expense Form // Formulaire de Dépenses

QPIRG Concordia Expense Form // Formulaire de Dépenses
Please attach receipts or invoices for ALL expenses // Veuillez joindre les reçus ou les factures pour TOUTES les dépenses *

Cancelof

Expenses IN THE ORDER THEY ARE LISTED ABOVE // Dépenses DANS L'ORDRE DANS LEQUEL ELLES SONT ÉNUMÉRÉES*

Rows	Date of Purchase Date d'achat	Expense Item Description Description des items de dépenses	Amount Paid Montant payé	Amount to be Reimbursed Montant à rembourser
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Totals:

I double checked, I promise! // J'ai vérifié deux fois, je te le promets !
Total amount to be reimbursed*
Working group name or budget line // Nom du groupe de travail ou ligne budgétaire*
Legal name of person being reimbursed // Nom légal de la personne à rembourser*

First NameLast Name
Preferred name (if different) // Nom préféré (si différent)

First NameLast Name
cheque, mailed // chèque, envoyé par la postecheque, pick up in office // chèque, à retirer au bureaue-transfer // virement électroniqueOther
Address (if you'd like us to mail the cheque) // Adresse (si vous souhaitez que nous vous envoyions le chèque par la poste)

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Email (if you'd like to be reimbursed by e-transfer or to notify when cheque is ready for pick up) // Courriel (si vous souhaitez être remboursé par virement électronique ou être avisé lorsque votre chèque sera prêt à être retiré)
example@example.com
Signatures:

Two working group members must sign off on all expenses. One signature can be the person being reimbursed. // Deux membres du groupe de travail doivent approuver toutes les dépenses. L'une des signatures peut être celle de la personne remboursée.
Name of Endorser 1 (that's you, the person filling out the form)// Nom du endosseur 1 (c'est vous, la personne qui remplit ce formulaire)*
Endorser 1 // Endosseur 1*

Powered by Jotform SignClear
Name of Endorser 2 // Nom du deuxième cosignataire*
Email address of second endorser // Adresse courriel du deuxième cosignataire*
They will receive an email asking for their signature // Elle recevra un courriel lui demandant d'apposer sa signature.
Purpose & Privacy Notice // Avis de confidentialité et finalités

This form is used to process reimbursements, authorize direct payments, record in-kind donations, and track expenses for QPIRG Concordia's accounting and budgetary purposes.

The personal and financial information collected on this form, including receipts, is stored securely and accessed only by authorized staff. For privacy-related questions, contact the Board of Directors at board@qpirgconcordia.org.

Ce formulaire est utilisé pour traiter les remboursements, autoriser les paiements directs, enregistrer les dons en nature et suivre les dépenses à des fins comptables et budgétaires pour QPIRG Concordia.

Les renseignements personnels et financiers recueillis dans ce formulaire, y compris les reçus, sont stockés de manière sécuritaire et accessibles uniquement par le personnel autorisé. Pour toute question relative à la protection des renseignements personnels, veuillez contacter le conseil d'administration à board@qpirgconcordia.org.
I consent to the collection and use of my personal information for the purposes described above. // Je consens à la collecte et à l'utilisation de mes renseignements personnels aux fins décrites ci-dessus..
Should be Empty:

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Signatures: