QPIRG Concordia Expense Form // Formulaire de Dépenses
Please attach receipts or invoices for ALL expenses // Veuillez joindre les reçus ou les factures pour TOUTES les dépenses
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Expenses IN THE ORDER THEY ARE LISTED ABOVE // Dépenses DANS L'ORDRE DANS LEQUEL ELLES SONT ÉNUMÉRÉES
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Date of Purchase
Date d'achat
Expense Item Description
Description des items de dépenses
Amount Paid
Montant payé
Amount to be Reimbursed
Montant à rembourser
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Totals:
Please confirm that all receipts are attached and in order. // Veuillez vérifier que tous les reçus sont joints et en ordre.
*
I double checked, I promise! // J'ai vérifié deux fois, je te le promets !
Total amount to be reimbursed
Working group name or budget line // Nom du groupe de travail ou ligne budgétaire
*
Legal name of person being reimbursed // Nom légal de la personne à rembourser
*
First Name
Last Name
Preferred name (if different) // Nom préféré (si différent)
First Name
Last Name
How should we make the payment? // Comment effectuer le paiement ?
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cheque, mailed // chèque, envoyé par la poste
cheque, pick up in office // chèque, à retirer au bureau
e-transfer // virement électronique
Other
Address (if you'd like us to mail the cheque) // Adresse (si vous souhaitez que nous vous envoyions le chèque par la poste)
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Email (if you'd like to be reimbursed by e-transfer or to notify when cheque is ready for pick up) // Courriel (si vous souhaitez être remboursé par virement électronique ou être avisé lorsque votre chèque sera prêt à être retiré)
example@example.com
Signatures:
Two working group members must sign off on all expenses. One signature can be the person being reimbursed. // Deux membres du groupe de travail doivent approuver toutes les dépenses. L'une des signatures peut être celle de la personne remboursée.
Name of Endorser 1 (that's you, the person filling out the form)// Nom du endosseur 1 (c'est vous, la personne qui remplit ce formulaire)
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Endorser 1 // Endosseur 1
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Name of Endorser 2 // Nom du deuxième cosignataire
*
Email address of second endorser // Adresse courriel du deuxième cosignataire
*
They will receive an email asking for their signature // Elle recevra un courriel lui demandant d'apposer sa signature.
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