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INFECTIONS VIRALES DES VOIES RESPIRATOIRES SUPÉRIEURES
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Nom du produit
*
Numéro de lot (voir sous le flacon ou la boite)
Date de péremption du produit
Lieu d'achat (pays au minimum)
*
L'utilisateur du produit est de sexe:
*
Féminin
Masculin
Autre
Je ne préfère pas le dire
Dans quelle tranche d'âge se situe l'utilisateur du produit:
*
< 3 ans
Entre 3 et 12 ans
Entre 13 et 17 ans
Entre 18 et 65 ans
> 65 ans
Êtes-vous enceinte?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Allaitez-vous?
*
Oui
Non
Quel est votre statut en lien avec le produit?
*
Patient
Aidant/famille
Professionnel de santé
Autre
Êtes-vous un utilisateur régulier du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, combien d'unité de produit achetez-vous chaque année, en moyenne?
Utilisez-vous ou avez-vous utilisé un autre traitement concomitamment à l'utilisation de notre produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, pouvez-vous nous préciser quel(s) traitement(s)?
Avez-vous été diagnostiqué par médecin?
*
Oui
Non
Est-ce l’une des pathologies citées ci-dessous ?
*
Grippe
Covid-19
Rhume
Rhinopharyngite
Rhinosinusite/sinusite
Autre
Les mentions portées sur la boîte sont-elles claires?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous?
Les mentions portées sur l'étiquettes sont-elles claires?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous?
La notice d'utilisation est-elle claire?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous?
Avez-vous eu des difficultés lors de l'utilisation du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous?
Le produit vous a-t-il soulagé efficacement
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, merci de préciser:
Congestion nasale
Toux
Perte d'odorat
Perte de goût
Fièvre
Mal de tête
Courbatures
Amélioration du sommeil
Gêne respiratoire
Mal de gorge
Démangeaisons nasales
Nez qui coule
Douleur sinusale
Eternuements
Si OUI, préciser le temps nécessaire pour observer une amélioration des symptômes:
Dès le premier jour de traitement
1 à 3 jours
4 à 6 jours
7 à 10 jours
11 à 15 jours
Remarques
Dans quel contexte avez-vous utilisé notre produit?
Avant d’utiliser tout autre traitement
Après avoir utilisé un autre traitement naturel qui s’est révélé inefficace ou a provoqué des effets indésirables
Après avoir utilisé un traitement pharmacologique qui s’est révélé inefficace ou a provoqué des effets secondaires indésirables
Aucune de ces réponses
Avez-vous constat des effets indésirables suite à l'utilisation du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, pouvez-vous nous décrire le plus précisément possible les effets observés, le délai d'apparition et leur durée.
Si OUI, ces effets indésirables ont-ils entrainé:
Aucun impact significatif
Une consultation médicale
Un arrêt temporaire du produit
Une anomalie ou une malformation congénitale
Un déficit fonctionnel permanent chez l'utilisateur
La mise en jeu du pronostic vital de l'utilisateur
Le décès de l'utilisateur
Recommanderiez-vous ce produit à vos proches?
Oui
Non
Je ne sais pas
Avez-vous d’autres suggestions ou commentaires ?
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