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RHINOSINUSITE (SINUSITE), RHINITE, RHINOPHARYNGITE ET RHUME
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Nom du produit
*
Numéro de lot (voir sous le flacon ou la boite)
Date de péremption du produit
Lieu d'achat (pays au minimum)
*
L'utilisateur du produit est de sexe:
*
Féminin
Masculin
Autre
Je ne préfère pas le dire
Dans quelle tranche d'âge se situe l'utilisateur du produit:
*
< 3 ans
Entre 3 et 12 ans
Entre 13 et 17 ans
Entre 18 et 65 ans
> 65 ans
Êtes-vous enceinte?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Allaitez-vous?
*
Oui
Non
Quel est votre statut en lien avec le produit?
*
Patient
Aidant/famille
Professionnel de santé
Autre
Utilisez-vous ou avez-vous utilisé un autre traitement concomitamment à l'utilisation de notre produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, pouvez-vous nous préciser quel(s) traitement(s)?
*
Avez-vous été diagnostiqué par un médecin?
*
Oui
Non
Est-ce l'une des pathologies citées ci-dessous?:
*
Rhinosinusite (prédominance des symptômes au niveau du nez et des sinus)
Rhume (prédominance des symptômes au niveau du nez et de la gorge)
Rhinopharyngite (prédominance des symptômes au niveau du nez et de la gorge)
Sinusite (prédominance des symptômes au niveau des sinus seulement)
Grippe
COVID-19
Infection bactérienne
Infection fongique
Découverte d'une allergie chronique
Découverte d'une rhinosinusite chronique
Autre
Les mentions portées sur la boîte sont-elles claires?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Les mentions portées sur l'étiquette sont-elles claires?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
La notice d'utilisation est-elle claire?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Avez-vous eu des difficultés lors de l'utilisation du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
SI OUI, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Le produit vous a-t-il soulagé efficacement?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, merci de préciser quel(s) symptôme(s):
Congestion nasale
Malaise général
Ecoulement nasal
Malaise général
Toux
Qualité du sommeil
Perte d'odorat
Perte de goût
Mal de tête
Fièvre
Mal de gorge
Démangeaisons nasales
Douleur sinusale
Eternuements
Gêne respiratoire au niveau du nez
Si OUI, préciser le temps nécessaire pour observer une amélioration des symptômes:
Entre 1 et 3 jours
Entre 4 et 6 jours
Entre 7 et 10 jours
Entre 11 et 15 jours
Dès le premier jour de traitement
Remarques
Dans quel contexte avez-vous utilisé notre produit?
Avant d’utiliser tout autre traitement
Après avoir utilisé un autre traitement naturel qui s’est révélé inefficace ou a provoqué des effets indésirables
Après avoir utilisé un autre traitement pharmacologique qui s’est révélé inefficace ou a provoqué des effets indésirables
Aucune de ces réponses
Avez-vous constaté des effets indésirables suite à l'utilisation du produit?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Si OUI, pouvez-vous décrire le plus précisément possible les effets observés, le délai d'apparition et leur durée:
Si OUI, ces effets indésirables ont-ils entrainé:
Aucun impact significatif
Une consultation médicale
Un arrêt temporaire du produit
Une anomalie ou une malformation congénitale
Un déficit fonctionnel permanent chez l'utilisateur
La mise en jeu du pronostic vital de l'utilisateur
Le décès de l'utilisateur
Recommanderiez-vous ce produit à vos proches?
*
Oui
Non
Je ne sais pas
Avez-vous d'autres suggestions ou commentaires?
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