ԲՈՂՈՔԻ/ ԴԺԳՈՀՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԿԱՅԱՑՄԱՆ ՀԱՐՑԱԹԵՐԹ
Մաշկաբանության և այրվածքաբանության ազգային կենտրոն
Պացիենտի տվյալներ
Անուն
Ազգանուն
Հայրանուն
Հեռախոսահամար
Խնդրում եմ նշել հասանելի հեռախոսահամար
Format: (000) 00-00-00.
Էլեկրոնային հասցե (E-mail)
example@example.com
Այցի ամսաթիվ
-
Day
-
Month
Year
Date
Բաժանմունք
Մաշկային բաժանմունք
Սեռավարակների բաժանմունք
Ամբուլատոր պոլիկլինիկական բաժանմունք
Էսթետիկ բաժանմունք
Լաբորատոր բաժանմունք
Չգիտեմ
Բուժող բժշկի անուն ազգանուն
ԲՈՂՈՔԻ / ԴԺԳՈՀՈՒԹՅԱՆ ՆԿԱՐԱԳԻՐ - Նկարագրեք Ձեր բողոքը / դժգոհությունը՝ նշելով ժամանակը, վայրն ու բնույթը:
ԱՌԱՋԱՐԿՆԵՐ
ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ - Եթեունեք լրացուցիչ փաստաթղթեր (բժշկի նշանակումներ, լաբորատոր անալիզներիպատասխաններ և այլն) կարող եք կցել սույն հարցաթերթին։
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Submit
Should be Empty: