Controleaanvraag brandpreventie - Hulpverleningszone Zuid-Oost

De met (*) gemerkte rubrieken zijn verplicht in te vullen rubrieken.

Aanvrager

Ik ben ...*

EigenaarUitbaterGemachtigde

In geval van gemachtigde, verduidelijk hieronder in welke hoedanigheid je de afwijking aanvraagt ...

Naam*

Voornaam*

E-mail*

Telefoon / GSM*

Rijksregisternummer / Ondernemingsnummer*

Publiek toegankelijke inrichting

Statuut*

Feitelijke verenigingPrivé-persoonFirma

Naam*

Voornaam ( indien privé-persoon )

Straat*

Huisnummer*

Bus

Postcode*

Gemeente*

E-mail*

Telefoon / GSM*

Rijksregisternummer / Ondernemingsnummer*

Dossierkenmerk (indien gekend)

Terug te vinden bij "ons kenmerk" bovenaan op het brandpreventieverslag

Doelgroep

Bv. jeugd, senioren, divers, mindervaliden, …

Bestemming van de inrichting

bv. café, restaurant, sportzaal, groepspraktijk, winkel, recreatiecentrum, museum, …

Afwijkingsaanvraag

Voor welke artikels op het zonaal reglement wordt afwijking aangevraagd en omschrijf kort de situatie

Voorbeeld : Afwijking op artikel 3.8 van de Bijlage 3 van het zonaal reglement. De trappen moeten een maximale hellingshoek vertonen van 45°. De hellingshoek van onze trappen bedraagt 46°, hiervoor wordt afwijking aangevraagd.

Beschrijving van het gebouw*

Beschrijf het gebouw: indeling, aantal bouwlagen, aantal uitgangen, totale publiek toegankelijke oppervlakte, aantal verankerde zitplaatsen, …

Voeg evacuatieplannen en een inplantingsplan toe op schaal getekend*

Browse Files

Heb je eerdere afwijkingen verkregen ?*

JaNeen

Indien ja, specifieer de datum, referentie, artikels waarvoor afwijking verkregen werd en de bevoegde overheid die de afwijking verleend heeft (bv. burgemeester, FOD Binnenlandse Zaken, ...)

Vermeld ook bijkomende argumenten die in voorgaande afwijkingsaanvragen nog niet voorgelegd werden om bewijs te leveren dat voldaan werd aan een gelijkwaardig veiligheidsniveau.

Indien ja , voeg de afwijkingsbeslissing toe

Browse Files

Beargumenteer welke alternatieve maatregelen voorzien werden om een gelijkwaardig veiligheidsniveau te bekomen als voorzien door de brandveiligheidsnormen

Andere relevante foto’s of documenten

Browse Files

Facturatie

Facturatiegegevens*

Feitelijke verenigingPrivé-persoonFirma

Naam*

Voornaam (indien privé-persoon)

Straat*

Huisnummer*

Bus

Postcode*

Gemeente*

E-mail*

Telefoon / GSM*

Rijksregisternummer / Ondernemingsnummer*

Is de te controleren inrichting eigendom van of in eigen beheer van een gemeente van de hulpverleningszone Zuid-Oost of een intern of extern verzelfstandigd agentschap / OCMW van een gemeente van de hulpverleningszone Zuid-Oost ?*

JaNeen

Indien "ja", beschrijf de hoedanigheid van de instelling en de verwantschap met de zone

Voor akkoord verklaring

De aanvrager verklaart*

dat alle gegevens in dit document waarheidsgetrouw ingevuld zijn, hij/zij op de hoogte is van en akkoord gaat met facturatie volgens het toepasselijke retributiereglement op het hierboven opgegeven adres met bijhorend rijksregisternummer of ondernemingsnummer, hij/zij op de hoogte is van de toepassing van de geldende brandveiligheidsvoorschriften en dat de hulpverleningszone de bevoegdheid heeft om de naleving te controleren, hij/zij op de hoogte is dat het verzenden van dit formulier geldt als een aanvraag aan de burgemeester en dat hij/zij kennis heeft genomen van de privacyverklaring en dat hij/zij instemt met een verwerking van zijn/haar persoonsgegevens door de hulpverleningszone in het kader van deze aanvraag en eventueel hiermee verenigbare doeleinden.

AFWIJKINGSAANVRAAG PTI