Assurance Multirisque Professionnel
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Raison Sociale
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Siret
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Interlocuteur dans l'entreprise
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Effectif total
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Chiffre d'affaire € HT
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CA HT ou prévisionnel
Une partie du chiffre d’affaires est réalisé à l’étranger
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oui
non
Famille Activité
Famille d'activité :
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Veuillez sélectionner
Activités Médicales – Paramédicales
Activités de Bien-être
Alimentaire
Aménagement décoration
Autos cycles bateaux aéronautique
Bar restaurant
Beauté Hygiène Esthétique
Bois
Bricolage
Bureaux Études – Contrôles
Bureaux seuls
Bâtiment
Commerces et services divers
Comptabilité – Finance
Conseil en entreprise
Electronique électricité
Enseignement
Événementiels, Spectacles
Expertise
Floral et Animaux
Habillement mode et accessoire
Hôtel hébergement
Informatique Electroménager Téléphonie
Juridique
Loisirs musique
Métal
Métiers de l’audiovisuel et de l’écriture
Papier Impression
Pierre
Plastique
SSII
Santé
Services au particulier et/ou professionnel et entreprise
Services à la personne
Soins aux animaux
Sport
Verre
Activités réelles de l'entreprise 1
Activité 1
% du chiffre d'affaire
Activités réelles de l'entreprise 2
Activité 2
% du chiffre d'affaire
Activités réelles de l'entreprise 3
Activité 3
% du chiffre d'affaire
Lieux d'exploitation
Adresse du risque
*
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Surface totale à l’adresse du risque
*
Occupation d'un RDC
*
oui
non
Qualité juridique d’occupation des locaux
*
Locataire
Propriétaire
Copropriétaire
Autre
Présence d’une renonciation à recours réciproque
*
oui
non
Présence d’une assurance pour compte
*
oui
non
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Protections présentes
Protection Incendie et prévention
*
Présence extincteurs
avec Q4 (Extincteurs)
Présence de robinets d’incendie armés
avec Q5 (RIA)
Présence d’une installation de détection automatique d’incendie
Présence d’une installation électrique contrôlée
avec Q18 (Electricité)
avec Q19 (Thermographie)
Protection Vol des locaux et prévention
Présence d’une alarme avec contrat de télésurveillance
Présence d’une communication directe avec l’habitation ou gardiennage permanent en dehors des heures d’ouvertures.
Présence de protections mécaniques contre le Vol. Décrire les moyens de protection mis en œuvre pour chaque ouverture
Portes
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Veuillez sélectionner
Pas de porte d'accès
Portes d'accès principales ou secondaires munies d'au moins 2 serrures et sont en vitrage d'au moins 10mm ou feuilleté et/ou bois et/ou métal et/ou blindé et/ou rideau et/ou grille
Portes d'accès principales ou secondaires munies d'autres moyens de protections
Vitrines
*
Veuillez sélectionner
Sans vitrine
Vitrine avec un vitrage d'au moins 10mm et/ou feuilleté et/ou protégé par un rideau métallique et/ou grille
Vitrage ordinaire et/ou volets bois et/ou volets plastique
Fenêtre
*
Veuillez sélectionner
Sans fenêtre
Fenêtres, portes-fenêtres ou autres ouvertures facilement accessibles en vitrage d'au moins 10mm ou feuilleté, ou protégé par volets
Fenêtres, portes-fenêtres ou autres ouvertures facilement accessibles en vitrage ordinaire et/ou volets plastique
Autres protection :
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Joindre vos photos des différents éléments de sécurités
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Garanties souhaitées liées à l’exploitation et au bâtiment
Pour les biens mobiliers
Valeur du contenu professionnel :
*
Incendie, événements climatiques et risques annexes
*
oui
non
Dégâts des eaux
*
oui
non
Vol et Vandalisme
*
oui
non
Bris de glace
*
oui
non
Bris de machines y compris informatiques
*
oui
non
Perte d’exploitation / Frais supplémentaires
*
oui
non
Perte de la valeur vénale
*
oui
non
Autres garanties optionnelles:
Antécédents et sinistralité
Assureur actuel
Nom de l'assureur actuel
N° de la police actuelle
Échéance anniversaire sur contrat actuel
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Nature de la résiliation :
Veuillez sélectionner
L'assuré à échéance
La compagnie
Pour sinistralité
Pour non-paiement
Pour fausse déclaration
Nombre de sinistres lors des 36 derniers mois
*
0
1
2
3 et plus
Date du sinistre 1
-
Mois
-
Jour
Année
Nature du sinistre 1
Montant du sinistre 1
Date du sinistre 2
-
Mois
-
Jour
Année
Nature du sinistre 2
Montant du sinistre 2
Date du sinistre 3
-
Mois
-
Jour
Année
Nature du sinistre 3
Montant du sinistre 3
Joindre le relevé de sinistres
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Observations
Finalisation
Date d'effet souhaitée
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Mois
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Jour
Année
Date
Fractionnement souhaité :
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Mensuel
Trimestriel
Semestriel
Annuel
Demandes particulières :
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