SOLICITAÇÃO DE MEDIDA PROTETIVA
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Identificação da Vítima
Nome Completo da Vítima
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Nome
Sobrenome
Data de Nascimento
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Dia
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Mês
Ano
Naturalidade
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Local de Nascimento
Número de RG
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Número de CPF
Se possível, tire uma foto do seu documento de identidade
Telefone da Vítima
Informe seu número com o DDD
Format: (00)00000-0000.
Possui WhatsApp?
SIM
NÃO
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Endereço da Vítima
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Nome da Rua e Número da Residência
Bairro
Cidade
Cidade em que a Vítima mora
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Nome da cidade
Bairro
Cidade
Identificação do(a) Autor(a)
Nome Completo do Autor(a)
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Nome
Sobrenome
Data de Nascimento
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Dia
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Mês
Ano
Naturalidade
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Local de Nascimento
Número de RG
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Telefone do(a) Autor(a)
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Endereço do(a) Autor(a)
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Nome da Rua e Número da Residência
Bairro
Cidade
Sobre o Relacionamento com o(a) Autor(a)
Qual o vínculo entre Vítima e o(a) Autor(a)?
*
marido, ex-marido, namorado, companheiro etc...
Você ainda mantém um relacionamento afetivo com o(a) Autor(a)?
Sim, convivemos juntos atualmente
Sim, mas estamos separados fisicamente
Não, estamos separados
Há quanto tempo você conhece o(a) Autor(a)?
Menos de 6 meses
Entre 6 meses e 1 ano
Entre 1 e 5 anos
Mais de 5 anos
Vocês moram (ou moravam) na mesma casa?
Sim
Não
Há quanto tempo se separaram (se for o caso)?
Ainda não nos separamos
Há menos de 1 mês
Entre 1 e 6 meses
Mais de 6 meses
Após a separação, o(a) Autor(a) passou a te ameaçar ou te perseguir?
Sim
Não
O(a) Autor(a) já disse frases como: “Se não for minha, não será de mais ninguém”
Sim
Não
O(a) Autor(a) tenta controlar sua vida? (onde vai, com quem fala, que roupa usa, etc.)
Sim
Não
Você sente medo de terminar o relacionamento por receio da reação dele(a)?
Sim
Não
Você se sente emocionalmente dependente dele(a) ou tem dificuldades em cortar o vínculo afetivo?
Sim
Não
Sobre o Histórico da Violência
O(a) Autor(a) já lhe agrediu fisicamente?
Sim
Não
Se sim, quais tipos de agressão ocorreram?
Soco
Chute
Tapa
Empurrão
Enforcamento/Sufocamento
Facada
Outros
Você precisou de atendimento médico ou foi internada após alguma agressão?
Sim
Não
O(a) Autor(a) já lhe ameaçou de morte?
Sim
Não
O(a) Autor(a) já usou ou ameaçou usar arma de fogo contra você?
Sim
Não
As agressões aumentaram ou ficaram mais graves nos últimos meses?
Sim
Não
O(a) Autor(a) faz uso abusivo de álcool ou drogas?
Sim
Não
Você já registrou boletim de ocorrência contra esse(a) Autor(a)?
Sim
Não
Deseja fornecer mais alguma informação que seja importante para o pedido de Medida Protetiva?
Provas da Violência
Deseja enviar alguma imagem, áudio ou vídeo que comprove as agressões?
Sim
Não
Se sim, anexar arquivos.
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Envie por aqui imagem, áudio ou vídeo da violência para que possa embasar o seu pedido.
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Finalização do Pedido
Declaro, para os devidos fins legais, que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras, foram fornecidas por minha livre vontade, e autorizo seu envio à autoridade policial competente para as providências cabíveis.
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Concordo e desejo enviar o pedido de medida protetiva
Assinatura Digital da Vítima
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