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  • SOLICITAÇÃO DE MEDIDA PROTETIVA

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  • Identificação da Vítima

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  • Identificação do(a) Autor(a)

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  • Sobre o Relacionamento com o(a) Autor(a)

  • Você ainda mantém um relacionamento afetivo com o(a) Autor(a)?
  • Há quanto tempo você conhece o(a) Autor(a)?
  • Vocês moram (ou moravam) na mesma casa?
  • Há quanto tempo se separaram (se for o caso)?
  • Após a separação, o(a) Autor(a) passou a te ameaçar ou te perseguir?
  • O(a) Autor(a) já disse frases como: “Se não for minha, não será de mais ninguém”
  • O(a) Autor(a) tenta controlar sua vida? (onde vai, com quem fala, que roupa usa, etc.)
  • Você sente medo de terminar o relacionamento por receio da reação dele(a)?
  • Você se sente emocionalmente dependente dele(a) ou tem dificuldades em cortar o vínculo afetivo?
  • Sobre o Histórico da Violência

  • O(a) Autor(a) já lhe agrediu fisicamente?
  • Se sim, quais tipos de agressão ocorreram?
  • Você precisou de atendimento médico ou foi internada após alguma agressão?
  • O(a) Autor(a) já lhe ameaçou de morte?
  • O(a) Autor(a) já usou ou ameaçou usar arma de fogo contra você?
  • As agressões aumentaram ou ficaram mais graves nos últimos meses?
  • O(a) Autor(a) faz uso abusivo de álcool ou drogas?
  • Você já registrou boletim de ocorrência contra esse(a) Autor(a)?
  • Provas da Violência

  • Deseja enviar alguma imagem, áudio ou vídeo que comprove as agressões?
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