Language
Chinese
English (US)
基層人士支援計劃
1. 申請人資料 ：
中文姓名 ：
*
名
姓
英文姓名 ：
*
First Name
Last Name
出生日期 ：
*
MM/YYYY
性別 ：
*
男
女
香港身份證號碼 ：
*
聯絡電話 ：
*
Please enter a valid phone number.
電郵 ：
*
example@example.com
住址 ：
*
City
State / Province
Postal / Zip Code
婚姻狀況 ：
未婚
已婚
分居
離婚
鰥寡
2. 所需要申請之服務
申請人可選擇多於一項服務 ：
藝術物資捐贈
藝術工作坊
藝術治療服務
義工探訪
現時接受的服務：
綜合家庭服務中心
臨床心理服務
醫務社工服務
3. 申請原因
4. 家庭及經濟狀況 [請務必填寫所有同住家庭成員資料]
家庭成員資料：
姓名
與申請人關係
性別
年齡
職業
每月收入
1
2
3
4
5. 現時是否正申請或接受其他基金或經濟援助?
是，請填下表
否
經濟援助名稱 ：
綜合社會保障援助金（綜援）
傷殘津貼
其他（請註明）： ________________________________
聲名：
本人同意提供以上個人資料作基金申請用途，並鄭重聲明，本份表格上的資料全屬正確。
申請人簽署
註﹕根據個人資料(私隱)條例，閣下向本辦事處所提供的資料，將會供本辦事處為閣下提供服務。你的個人資料將作保密處理。
Submit
Should be Empty: