Formulaire de signalement confidentiel - ADRA France
Ce formulaire est destiné à recueillir de manière confidentielle et sécurisée les signalements concernant des incidents ou comportements inappropriés. Veuillez remplir toutes les sections pertinentes avec précision.
SECTION 1 : INFORMATIONS SUR LE SIGNALANT
Votre relation avec ADRA France - Sélection multiple
*
Personnel d'ADRA France
Bénévole d'ADRA France
Personnel d'organisation partenaire
Bénéficiaire de nos programmes
Membre de la communauté
Famille de la victime/survivant
Témoin
Signalement anonyme
Autre
Vous signalez en tant que
*
Victime/Survivant
Témoin direct
Personne ayant eu connaissance des faits
Signalement de seconde main ("j'ai entendu que...")
Canal de signalement utilisé
*
Formulaire en ligne (actuel)
Email direct (signalement@adra.fr)
Ligne téléphonique dédiée
Responsable hiérarchique
Leader communautaire
Responsable antenne locale
SECTION 2 : INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR L'INCIDENT
Type d'allégation - Sélection multiple
*
Exploitation sexuelle (Abus d'une position de vulnérabilité à des fins sexuelles)
Abus sexuel (Intrusion physique de nature sexuelle par la force ou dans des conditions inégales)
Harcèlement sexuel (Avances sexuelles non désirées, demandes de faveurs sexuelles)
Harcèlement moral / psychologique
Discrimination (origine, genre, religion, handicap)
Fraude / Corruption financière
Maltraitance d'enfants
Violence physique
Autre
Quand l'incident s'est-il déroulé ? C'est-il répété ?
Une fois (date connue)
A une date approximative
"Je ne me souviens pas exactement de la date"
L'incident c'est répété au moins 2 fois
Précision de la date de l'incident si connue ou date approximative :
-
Jour
-
Mois
Année
Date
Lieu de l'incident - Pays
*
Lieu de l'incident - Ville/Village
*
Lieu spécifique - Sélection multiple
*
Bureau ADRA France
Site de projet/programme
Domicile
Transport/véhicule ADRA
Formation/événement ADRA
Autre
SECTION 3 : INFORMATIONS SUR LA VICTIME / SURVIVANT
Sexe de la victime/survivant
*
Homme
Femme
Non binaire
Préfère ne pas répondre
Âge de la victime/survivant
*
Moins de 18 ans
18 ans et plus
Inconnu
Statut de la victime/survivant
*
Personnel ADRA France
Personnel d'organisation partenaire
Bénévole
Bénéficiaire du programme
Membre de la communauté
Autre
La personne s'identifie-t-elle comme ayant un handicap ?
*
Oui
Non
Inconnu
Préfère ne pas répondre
Y-a-t-il une assistance fournie à la victime / survivant
*
Aucune
Aucune pour le moment
Assistance médicale
Soutien psychosocial
Assistance juridique
Protection physique
Assistance économique
Victime / survivant a refusé l'assistance
Victime / survivant n'a pas été réorientée
SECTION 4 : INFORMATIONS SUR L'AUTEUR PRÉSUMÉ
Sexe de l'auteur présumé
*
Homme
Femme
Inconnu
Profil de l'auteur présumé
*
Personnel ADRA - direction/cadre supérieur
Personnel ADRA - management intermédiaire
Personnel ADRA - terrain
Personnel partenaire
Consultant/prestataire
Bailleur de fonds
Stagiaire/volontaire
Entrepreneur/fournisseur
Personnel d'autres organisations
Membre de la communauté
Inconnu
Précisions sur l'identité de l'auteur présumé (nom et prénom, âge, lien avec la victime, position hiérarchique).
SECTION 5 : DESCRIPTION DÉTAILLÉE DE L'INCIDENT
Description des faits - Détail obligatoire
*
Témoins présents
*
Oui, témoins identifiés
Témoins potentiels non identifiés
Aucun témoin
Inconnu
Preuves disponibles
*
Documents écrits
Photos / vidéos
Messages électroniques
Témoignages écrits
Preuves physiques
Autre
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of
L'incident a-t-il déjà été signalé ailleurs ?
*
Oui
Non
Si oui, précisez :
SECTION 6 : COORDONNÉES
Souhaitez-vous être contacté(e) pour des informations complémentaires ?
*
Oui, je consens à être contacté(e)
Non, je souhaite rester anonyme
Méthode de contact préférée
*
Email
Téléphone
Courrier postal
Pas de contact souhaité
Nom (optionnel)
Prénom (optionnel)
Téléphone (optionnel)
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Email (optionnel)
exemple@exemple.com
Adresse (optionnel)
Consentements obligatoires
*
Je certifie que les informations fournies sont exactes selon mes connaissances
Je comprends que ce signalement sera traité de manière confidentielle
Je consens à ce que mes données soient traitées conformément à la politique de protection des données d'ADRA France et a règlementation RGPD
Je reconnais qu'ADRA France peut être tenue de signaler certains incidents aux autorités compétentes
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