In pista con Aut Out

PROGETTO AUT OUT

Iscrizione "IN PISTA CON AUT OUT" - Sabato 20 Settembre 2025
Il sottoscritto

NomeEventuale Secondo NomeCognome
Numero di Telefono
Si prega di inserire un numero di telefono valido.Format: (000) 000-0000.
Email
esempio@esempio.com
In qualità di genitore/tutore di
MINORE 1

NomeCognome
nato/a il

GiornoMeseAnno
MINORE 2 (solo se del caso)

NomeCognome
nato/a il

GiornoMeseAnno
MINORE 3 (solo se del caso)

NomeCognome
nato/a il

GiornoMeseAnno

Numero partecipanti del nucleo familiare
Completare indicando il numero di partecipanti del proprio nucleo familiare
Per chi desidera far provare la bicicletta per la prima volta al/alla proprio/a figlio/a, flaggare questa casella
NOTA BENE: Per chi avesse problemi di trasporto contattare il numero della segreteria organizzativa di Metafora: 351 3237305
Con la sottoscrizione della presente dichiaro, inoltre, di esonerare e sollevare Cooperativa Metafora e i suoi collaboratori e volontari da ogni responsabilità civile e penale, derivante dalla partecipazione a "In pista con Aut Out" per eventuali incidenti o infortuni subiti ed in conseguenza di infortuni, danni cagionati a sé o a terzi ed a malori (incluso il decesso o l’invalidità permanente) connessi all’espletamento delle attività e all’uso degli impianti e delle attrezzature, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall’azione di altri partecipanti e a noi pregiudizievoli.
Dichiaro, infine, di rinunciare a qualsiasi richiesta di risarcimento e di rimborso presenti o che si potrebbe rivendicare in futuro nei confronti di Cooperativa Metafora. Pertanto esonero Cooperativa Metafora da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative, cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale relativi al rischio d’infortuni, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione, salvo i limiti inderogabili di legge.
Confermo di aver letto e compreso la presente dichiarazione liberatoria prima di apporvi la mia firma e sono consapevole che, firmando la presente, rinuncio a determinati diritti legali.
Luogo

Indirizzo Riga 2

CittàNazione / Provincia

Codice Postale
Data

GiornoMeseAnno
Il/la dichiarante (Firma leggibile e per esteso)
Altro genitore (Firma leggibile e per esteso)
Società Cooperativa Sociale METAFORA Onlus Via Aldo Moro 28/8 20017 Rho (Mi)
Sede operativa Via A. Moro 28/8 20017 Rho (MI) / Sede operativa Via Vittoria 6 20017 Rho (MI)
Tel.02.87.21.32.11 Fax O2. 930.44.88 E-mail: segreteria@coopmetafora.com www.coopmetafora.com

Reg. Imprese Milano - C.F. e P.IVA 06385500969 – R.E.A.1889037 Albo Nazionale Soc. Cooperative: A195827

Sez. COOP. A MUTUALITA’ PREVALENTE DI DIRITTO – cat. COOP. SOCIALI Attività esercitata: COOP. DI PRODUZIONE LAVORO
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