FormUromen

1

Identificação Única

2

URL do anúncio

3

4

5

Qual o problema que você deseja tratar ?* Este campo é obrigatório.Selecione o problema que deseja tratar.

Disfunção erétil

Ejaculação Precoce

Falta de libido (Falta de desejo)

Problemas na Próstata

6

Você apresenta ou já apresentou algum dessas doenças também?* Este campo é obrigatório.Caso já tenha apresentado alguma dessas doenças, seleciona abaixo.

Colesterol alto

Infarto

Hipertensão

Diabetes

Calvície

Problemas cardíacos

Tabagismo

Triglicérides alto

Nenhuma das opções

7

Há quanto tempo apresenta o problema que deseja tratar ?* Este campo é obrigatório.Selecione há quanto tempo apresenta o problema que deseja tratar ?

Há menos de 06 meses

Entre 06 e 12 meses

Entre 12 e 24 meses

Há mais de 24 meses

8

Você apresenta ereções espontâneas matinais ?* Este campo é obrigatório.Responsa sim ou não

SimNão

9

Você toma algum tipo de medicamento?* Este campo é obrigatório.Selecione sim ou não

Sim

Não

10

Se sim, qual medicamento você utiliza ?Insira quais medicamentos você utiliza ?

11

Qual sua idade ?* Este campo é obrigatório.Insira sua idade atual

12

Qual seu peso ?* Este campo é obrigatório.Insira seu peso em kg

13

Qual sua altura ?* Este campo é obrigatório.Insira sua altura em metros

14

Qual o seu nome ?* Este campo é obrigatório.Insira abaixo seu nome completo

Nome completo

15

Qual sua profissão?* Este campo é obrigatório.Insira sua profissão abaixo.

Empresário

Funcionário Público

Aposentado

Funcionário do setor privado

Comerciante

Outros

16

Qual seu WhatsApp ou Celular ?* Este campo é obrigatório.Insira seu melhor número de telefone para retornamos com seu resultado

Qual seu telefone

17

Transformar 164

18

Qual seu e-mail ?* Este campo é obrigatório.Insira seu e-mail

exemplo@exemplo.com.br