Formulir Pendaftaran Pesantren Ummu Kultsum Ledong Barat
Tahun Ajaran 2026 - 2027
DATA SANTRI/WATI BARU
Nama Lengkap :
*
Tempat, Tanggal Lahir :
*
Jenis Kelamin :
*
Please Select
Laki - laki
Perempuan
Status Anak
*
Please Select
Anak Yatim
Anak Kandung
Alamat Lengkap :
*
Asal Sekolah :
*
Alamat Sekolah :
*
Cita - cita :
*
Hobi :
*
Penyakit yang pernah diderita :
*
Pilihan Kelas
*
Please Select
SMP Reguler (Putri)
SMP Takhosus (Putri)
SMA Reguler (Putri)
SMA Takhosus (Putri)
SMA Reguler (Putra)
DATA BAPAK / IBU / WALI SANTRI/WATI BARU
Nama Ayah :
*
Tempat, Tanggal Lahir :
*
Pekerjaan :
*
Penghasilan Bulanan :
*
Pendidikan Terakhir :
*
Alamat :
*
No Hp / Whatsapp :
*
Nama Ibu :
*
Tempat, Tanggal Lahir :
*
Pekerjaan :
*
Penghasilan Bulanan :
*
Pendidikan Terakhir :
*
Alamat :
*
No Hp / Whatsapp :
*
Kami Benar adalah Orang Tua / Wali dari Ananda :
*
Alasan memasukkan Anak ke Pesantren Ummu Kultsum :
*
Bukti Pembayaran Uang Pendaftaran, Gelombang 1 Rp.100.000,- Gelombang 2 Rp.200.000,- transfer ke BSI 7310610679 a.n. Muhammad Said Efendi
*
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Formulir Pendaftaran ini diisi pada Tempat dan Tanggal :
*
Tanda Tangan Orang Tua / Wali
*
Seluruh Berkas Pendaftaran bisa menyusul
Continue
Should be Empty: