2025晨心親子診所自費流感疫苗預訂團表單

今年無需事前付款即可預訂晨心流感疫苗。我們會為預訂者保留疫苗，並在疫苗到貨後逐批通知，以減少大家過久等待。建議您在收到到貨通知後儘快前來接種，若一週內未施打，將視為自動放棄。如之後仍需施打，則需視當時晨心庫存，於現場直接付費施打

是否已閱讀、瞭解並同意預約事項。1.預約完成後請於收到簡訊一週內的時間前來施打(提醒:晨心週日皆不開放施打疫苗)2.若自覺身體不適需延後施打請提早來電通知。3)目前僅剩團購*

是，已了解上述提醒事項。

請問此次需施打哪種自費流感疫苗?*

自費東洋細胞株三價流感疫苗(滿6個月以上)

此次預訂自費東洋細胞株三價流感疫苗支數?(至少需10支)*

為了確認施打疫苗時核對資料，請依序輸入每個預約「自費東洋流感疫苗」施打人的身份證字號*

如：「O200032333,E220032232」。若無訂購，請輸入「無」

此次預訂自費gsk流感疫苗三價流感疫苗支數?(至少需10支)*

為了確認施打疫苗時核對資料，請依序輸入每個預約「自費gsk流感疫苗」施打人的身份證字號*

如：「O200032333,E220032232」。若無訂購，請輸入「無」

此次預訂自費Flumist鼻噴流感疫苗支數?(至少需10支)*

為了確認施打疫苗時核對資料，請依序輸入每個預約「自費鼻噴流感疫苗」施打人的身份證字號*

如：「O200032333,E220032232」。若無訂購，請輸入「無」

是否要團訂(10支以上)*

是否

請問團購負責人名字為何?*

如果團購為不同家庭組成，表單可以不同家庭分開來填寫，只要在表單中記得註明為同一個團購負責人即可。若團購支數不足10支，將會聯絡「團購負責人」

請輸入聯絡人手機號碼*

請重複確認電話正確性。當可以施打時，會寄送可施打的簡訊至這支連絡電話。

Email

請輸入電子郵件，將會於電子郵件收到問卷填寫內容，若有疑問請至晨心官方Line上詢問。

虛擬匯款帳號*

晨心親子診所自費流感疫苗團購表單