Relevant Medical Survey 医疗背景调查
Please give us an update health info of your children 请提供您孩子最新的健康信息
Name of Student 学生姓名
First Name 名
Last Name 姓氏
Nickname or English Name 学生英文名
Class/Grade Level 年级
Date of Birth 出生年月
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date 月-日-年
Known pre-existing medical condition e.g. asthma, diabetes ,allergies ,nose bleeds, etc. (ระบุโรคประจำตัวถ้ามี) 已有的医疗状况，例如哮喘、糖尿病、过敏、流鼻血等
2.If any regular medication taken-please state: ระบุยาประจำที่ต้องทานอันเนื่อง 如果正在定期服用任何药物，请说明
3.Visual Problems: Does he/she require glasses? If yes-please indicate : Constantly?, For Close Work?, For Distant Work? มีปัญหาทางการมองเห็นหรือไม่ สายตาปกติ สั้น หรือ ยาว 视力问题：学生戴眼镜吗？如果是，请进一步说明：1）是否经常戴眼镜，2）是近视还是远视
4.Hearing Problems? If yes-Is the problem permanent or temporary(e.g. injury weakness/grommets). Please state percentage of hearing loss. Is there requirement for hearing aids? มีปัญหาทางการได้ยินหรือไม่ เป็นแบบถาวรหรือชั่วขณะเพราะมีเหตุจากการบาดเจ็บ 学生是否存在听力问题？如果是，请进一步说明：1）听力损失的百分比，2）是否需要助听器
5. Co-ordination problems? If yes-Is the problem a congenial weakness or an injury weakness? มีปัญหาในการประสานงานของร่างกายซึ่งเป็นความผิดปกติทางพัฒนาการที่ส่งผลให้การเคลื่อนไหวทำได้ไม่ดีเมื่อเทียบกับช่วงวัย 学生是否有协调性问题？如果是，请进一步说明，是先天性的还是后天受伤导致的
Please mark at allergies problems or food conditions your child has โปรดระบุอาหารหรือสิ่งที่ก่อให้เกิดการแพ้ของบุตรหลานท่าน 请注明您孩子的过敏问题或食物状况:
Rows
Yes 有
No 无
Dairy Product: Cows' Milk 乳制品，牛奶
Eggs 蛋类
Peanuts 花生
Tree nuts: includes walnuts, almonds, cashews, peacan , Brazil nuts & hazelnuts. 坚果：包括核桃、杏仁、腰果、山核桃、巴西坚果和榛子
Soy Beans: Soy Milk, Soy Sauce and Soy Products 大豆: 豆浆、酱油及豆制品
Wheat or Gluten 小麦或麸质
Fish: Salmon, Tuna , Cod, Sardine, Trout, Pangasius, etc. 鱼类：鲑鱼、金枪鱼、鳕鱼、沙丁鱼、鳟鱼、巴沙鱼等
Shellfish: Shrimp, Crab, Lobster, Oyster, Mussels, Scallops 贝类：虾、蟹、龙虾、牡蛎、贻贝、扇贝
Fruits: Apples, Bananas, Kiwi, Strawberries, Peaches ,Cherries ,Melons, Oranges, Grapes ,Pears, etc. 水果：苹果、香蕉、猕猴桃、草莓、桃子、樱桃、甜瓜、橙子、葡萄、梨等
Vegetables: Celery,Carrot,Potato, Peppers,Cabbage, Garlic, Onion,Cucumber, Lecttuce,Eggplant & Beetroot, etc. 蔬菜：芹菜、胡萝卜、土豆、辣椒、卷心菜、大蒜、洋葱、黄瓜、生菜、茄子和甜菜根等
Plants' Pollen or Flowers' Pollen 植物粉或花粉
Animal's Dander(dead skin flakes) Saliva or Urine 动物皮屑（死皮屑）唾液或尿液
Are there other allergies problems your child has aside from the list above? List below if "yes." อื่นๆนอกเหนือจากรายการที่มีด้านบน 除了上述列出的过敏问题外，您的孩子还有其他过敏问题吗？如有，请列出。
Parents Name 家长姓名
First Name 名
Last Name 姓氏
Address 地址
Street Address 地址第一行
Street Address Line 2地址第一行
City 城市
State / Province 省
Postal / Zip Code 有变
Phone Number 电话号码
-
Area Code 区号
Phone Number 号码
Email 电子邮件
示例 example@example.com
Any Health Info you would like to share? ข้อมูลด้านสุขภาพอื่นๆที่ต้องการให้เราทราบ 其它您愿意分享的任何健康信息：
Submit
Should be Empty: