Trámite de cotizaciones (VIDA)
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Asegurado
Nombre del asegurado
Sexo
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Mujer
Hombre
Correo Electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
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Información general de la poliza:
Subramo
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Temporal
Retiro
Ahorro
Individual
Grupal
Nombre, edad y reconocimiento de antiguedad de los asegurados:
Fuma
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Sí
No
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¿Desea agregar un dependiente?
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Sí
No
Nombre del dependiente
Relación con el titular de la póliza
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Conyuge
Hermano (a)
Hijo (a)
Madre/Padre
Primo
Abuelo/a
Sexo del dependiente
Femenino
Masculino
Fecha de nacimiento del dependiente
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Mes
-
Día
Año
Fecha
Plazo del seguro
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10 Años
15 Años
20 Años
65 Edad alcanzada
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