Questionario Consulenza Nutrizionista Online

ANAMNESI PERSONALE E ALIMENTARE

Di seguito ho ideato alcune domande per poter ottenere il tuo percorso alimentare personalizzato, troverai infatti domande sulle tue abitudini alimentari per permettermi di creare un piano altamente personalizzato

Compilato tutto il modulo (tempo circa 15 minuti) riceverai una mail con il tuo modulo delle misure antropometirche dove registrerai di volta in volta i tuoi progressi

Nome Completo*

NomeCognome

Numero di Telefono*

PrefissoNumero di Telefono

Email*

esempio@esempio.com

Genere

UomoDonna

Data di Nascita*

DayMonthYear

Qual’ è il motivo principale della visita?

Hai esami del sangue fuori range? (limiti superiore e inferiore di un dato valore)*

SìNo

Se hai risposto di sì indica i valori

Hai allergie alimentari*

SìNo

Se hai risposto di sì indica i valori

Hai intolleranze alimentari o alimenti che non digerisci?*

SìNo

Se hai risposto di sì indica quali

Hai problemi di stomaco? (acidità, reflusso, digestione lenta)*

SìNo

Se hai risposto di sì indica quali

Hai problemi intestinali ?*

SìNo

Se hai risposto di sì indica quali

Hai un ciclo regolare?

SìNo

Assumi farmaci in questo momento?*

SìNo

Se hai risposto di sì indica quali

Svolgi un lavoro sedentario?*

SìNo

Se hai risposto di sì indica quale

Pratichi sport ?*

SìNo

Se hai risposto di sì indica quale e quante ore/giorni alla settimana

Fumi*

SìNo

Consumi regolarmente alcool?*

SìNo

Se hai risposto di sì indica se lo fai durante o fuori dai pasti e quante volte alla settimana

Quanta acqua consumi al giorno?*

Meno di un litroTra 1 e 2 litriOltre i 3 litri

Consumi regolarmente bibite o succhi di frutta?*

SìNo

Se hai risposto di sì indica quali

Consumi regolarmente caffè ?*

Sì, zuccheratoSì, non zuccheratoNo

Se hai risposto di sì indica quanto

Consumi regolarmente tisane?*

SìNo

Se hai risposto di sì indica quante volte al giorno

Dove pranzi durante la settimana?*

CasaUfficioRistorante

Dove ceni durante la settimana?*

CasaUfficioRistorante

In che giorno hai necessità di inserire il Pasto libero?*

Cosa mangi e bevi per colazione?

Consumi uno spuntino tra un pasto e l’altro? Se si, cosa consumi? Quanti al giorno?*

Cosa mangi solitamente per pranzo? (fai più esempi)*

Cosa mangi solitamente per cena? (fai più esempi)*

Capita spesso che consumi alimenti fuori pasto?*

Si, più volte al giornoSì, dopo i pastiNo

ANAMNESI ALIMENTARE