Adesão:
Formulário para adesão ao plano associativo Saúde Rodando Com Você..
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Veículo
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Dia
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Mês
Ano
Fabricação
Tipo de Caminhão ou carro
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tipo de veículo
Modelo do Veículo
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Modelo
Fabricante
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Marca
Placa do veículo
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Placa
Renavan
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Informe numero renavan
Possui dependentes?
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Sim
Não
Dependentes
Inforne nome e cpf dos dependentes
Dependente 01
Informe NOME E CPF
Dependente 02
Informe NOME CPF
Dependente 03
Informe NOME CPF
Data de vencimento
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Dia
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Mês
Ano
Data de pagamento mensal
Ao selecionar esta opção, autorizo a minha inclusão e dos dependentes por mim listados acima junto ao plano SAÚDE RODANDO COM VOCÊ do CAECSMG e delaro estar ciente das condições, valores e estatuto social da entidade.
*
Autorizo minha inclusão ao plano associativo SAÚDE RODANDO COM VOCÊ do CAECSMG e declaro para os devidos fins estar ciente da cobraça do valor de R$49,90 (quarenta e Nove e Noventa) a ser pago mensalmente de forma recorrente por data por mim selecionada anteriormente com primeiro pagamento a titulo de ADESÃO a ser realizado na assinatura deste.
Assinatura manual em tela
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Selfie do condutor
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