Procedimento:
Favor selecionar
FACECTOMIA
Reserva de Sala de Cirurgia Facectomia
1. Paciente:
1.1 - Nome do Paciente:
*
1.2 - CPF do Paciente:
*
1.3 - Sexo:
*
Masculino
Feminino
1.4 - Data de Nascimento:
*
O Hospital não realiza procedimentos em pacientes menores de 10 anos.
1.5 - Telefone do Paciente:
*
Ex: 12988775522 ou Fixo
2. Data da Cirurgia:
2.1 - Data da Cirurgia:
*
2.2 - Horário: (A ser confirmado pela Equipe de Agendamento)
*
3. Cirurgião:
3.1 - Cirurgião(a):
*
4. Responsável ou Acompanhante:
4.1 - Nome do responsável:
*
4.2 - Telefone do responsável:
*
Ex: 12988775522 ou Fixo
5. Procedimento:
5.1 - Olho:
*
Favor selecionar
OLHO DIREITO
OLHO ESQUERDO
5.2 - Lente:
*
Favor selecionar
ACRYSOF BRANCA ESFERÍCA SA60AT
ACRYSOF IQ ASFERÍCA SN60WF
ACRYSOF IQ ASFERÍCA TÓRICA SN6AT2
ACRYSOF IQ ASFERÍCA TÓRICA SN6AT3
ACRYSOF IQ ASFERÍCA TÓRICA SN6AT4
ACRYSOF IQ ASFERÍCA TÓRICA SN6AT5
ACRYSOF IQ ASFERÍCA TÓRICA SN6AT6
ACRYSOF IQ ASFERÍCA TÓRICA SN6AT7
ACRYSOF IQ ASFERÍCA TÓRICA SN6AT8
ACRYSOF IQ ASFERÍCA TÓRICA SN6AT9
ACRYSOF NATURAL ESFERÍCA SN60AT
C FLEX 570C (LIO ESF - PADRÃO)
C FLEX SUPERFLEX 920 H ASF. DE 10 A 22
C FLEX SUPERFLEX 970 C ASF. DE 22,5 A 35
PANOPTEX TFNT00
PANOPTEX TFNT TORÍCA
SENSAR AR 40 E
SENSAR ONE - AAB00
TECNIS ONE - ZCB00 ASFÉRICA
OUTRAS LIOS
NÃO SE APLICA
Outras LIOS?:
5.3 - A lente será fornecida pelo(a):
*
Favor selecionar
HOSPITAL
MÉDICO(A)
5.4 - Grau:
*
Favor selecionar
10
10,5
11
11,5
12
12,5
13
13,5
14
14,5
15
15,5
16
16,5
17
17,5
18
18,5
19
19,5
20
20,5
21
21,5
22
22,5
23
23,5
24
24,5
25
25,5
26
26,5
27
27,5
28
28,5
29
29,5
30
OUTRO
Outro grau?:
5.5 - Incisão:
5.6 - Eixo Lio:
6. Anestesia:
6.1 - Informe o serviço de anestesia:
*
Favor selecionar
DRA. ANDREZA BELLOTI E SILVA
ANESTEC
ANESTESIOCARE
ANESTESIOCLIN
CLINEST
DRA. DHAYRANE PIRES
DR. EDUARDO CESAR FREIRE
DRA. HELOÍSA M. ZAGHETTO
DR. PAULO MOLICA
IA - INTELLIGENT ANESTHESIA
DRA. REBECA WILL
DRA. VITÓRIA RUIZ
6.2 - Anestesia Geral?:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
7. Outros Materiais e observações:
7.1 - Outros materiais?:
Favor selecionar
SIM
NÃO
Descreva aqui os outros materiais e observações:
Anexo de Relações de Materiais:
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8. Comorbidades:
8.1 - Diabético(a):
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.2 - Hipertensão:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.3 - Alergia a Iodo:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.4 - Alergia a Látex:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.5 - Alergia Alimentar:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, Qual?:
8.6 - Alergia Medicamentosa:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, Qual?:
8.7 - Portador de alguma deficiência:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, Qual?:
8.8 - Portador de alguma patologia:
*
Favor selecionar
SIM - HIV
SIM - HEPATITE
SIM - OUTRAS
NÃO
Em caso de outras patologias, especifique-as:
9. Pagamento:
9.1 - Convênio:
*
Favor selecionar
AMP-SAÚDE
AVAMP
ATIVIA
BRADESCO
HAPVIDA
MEDISERVICE
PETROBRAS
SFC VIDA
SANTA CASA SAÚDE
UNIMED SJC
UNIMED INTER
SULAMÉRICA
FUSEX
PORTO SEGURO
PARTICULAR - MÉDICO
PARTICULAR - PACIENTE
Outro. Qual?:
9.2 - Valor da cirurgia Particular:
*
9.3 - Valor do Anestesista:
*
9.4 - Valor do médico auxiliar:
*
9.5 - Valor da LIO:
*
9.6 - Forma de Pagamento da LIO:
*
Favor selecionar
MÉDICO
PACIENTE
CONVÊNIO
(Quando for paciente informar a forma de pagamento "Ex: 3X no cartão de crédito").
10. E-Mails do consultório ou médico solicitante:
E-mail
*
11. Anexos:
11.1 - Anexo de Guia Médica:
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11.2 - Anexo de Carteira do Convênio:
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11.3 - Anexo de Documento Pessoal:
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11.4 - Anexo de Termo de Consentimento Oftalmológico (só serão aceitos arquivos em PDF):
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