MUCOSITE ORALE

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Nom du produit*
Numéro de lot (voir sous le flacon ou la boite) *
Date de péremption du produit*
Lieu d'achat (pays au minimum)*
L'utilisateur du produit est de sexe:*

FémininMasculinAutreJe ne préfère pas le dire
Dans quelle tranche d'âge se situe l'utilisateur du produit:*

< 3 ansEntre 3 et 12 ansEntre 13 et 17 ansEntre 18 et 65 ans> 65 ans
Êtes-vous enceinte?*

OuiNonJe ne sais pas
Allaitez-vous?*

OuiNon
Quel est votre statut en lien avec le produit?*

PatientAidant/familleProfessionnel de santéAutre
Êtes-vous un utilisateur régulier du produit?*

OuiNonJe ne sais pas
Si OUI, combien d'unité de produit achetez-vous chaque année, en moyenne:
Utilisez-vous ou avez-vous utilisé un autre traitement concomitamment à l'utilisation de notre produit?*

OuiNonJe ne sais pas
Si OUI, pouvez-vous nous préciser quel(s) traitement(s)?
Sous quel type de thérapie êtes-vous?*

RadiothérapieChimiothérapieAutre
Les mentions portées sur la boîte sont-elles claires?*

OuiNonJe ne sais pas
Si NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Les mentions portées sur l'étiquette sont-elles claires?*

OuiNonJe ne sais pas
Si NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
La notice d'utilisation est-elle claire?*

OuiNonJe ne sais pas
Si NON, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Avez-vous eu des difficultés lors de l'utilisation du produit?*

OuiNonJe ne sais pas
Si OUI, pouvez-vous nous dire pour quelle(s) raison(s) ci-dessous:
Le produit vous a-t-il soulagé efficacement?*

OuiNonJe ne sais pas
Si OUI, merci de préciser quel(s) symptôme(s):

Difficulté à avalerDouleurSensation de brûlureDifficulté à parlerHydratation de la boucheAutre
Si OUI, préciser le temps nécessaire pour observer une amélioration des symptômes:*

< moins d'une semaineEntre 1 à 2 semainesEntre 2 à 3 semainesEntre 3 et 4 semaines
Remarques
Dans quel contexte avez-vous utilisé notre produit?*

Avant d’utiliser tout autre traitementAprès avoir utilisé un autre traitement naturel qui s’est révélé inefficace ou a provoqué des effets indésirablesAprès avoir utilisé un autre traitement pharmacologique qui s’est révélé inefficace ou a provoqué des effets indésirablesAucune de ces réponses
Avez-vous constaté des effets indésirables suite à l'utilisation du produit?*

OuiNonJe ne sais pas
Si OUI, pouvez-vous décrire le plus précisément possible les effets observés, le délai d'apparition et leur durée:
Si OUI, ces effets indésirables ont-ils entrainé:*

Aucun impact significatifUne consultation médicaleUn arrêt temporaire du produitUne anomalie ou une malformation congénitaleUn déficit fonctionnel permanent chez l'utilisateurLa mise en jeu du pronostic vital de l'utilisateurLe décès de l'utilisateur
Recommanderiez-vous ce produit à vos proches?*

OuiNonJe ne sais pas
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