Procedimento:
Favor selecionar
REFRATIVA
Reserva de sala de cirurgia Refrativa
1. Paciente:
1.1 - Nome do Paciente:
*
1.2 - CPF do Paciente:
*
1.3 - Sexo:
*
Masculino
Feminino
1.4 - Data de Nascimento:
*
O Hospital não realiza procedimentos em pacientes menores de 10 anos.
1.5 - Telefone:
*
Ex: 12988775522 ou Fixo
2. Data da Cirurgia:
2.1 - Data da Cirurgia:
*
2.2 - Horário: (A ser confirmado pela Equipe de Agendamento)
*
3. Responsável ou Acompanhante:
3.1 - Nome do Responsável:
*
3.2 - Telefone do Responsável:
*
Ex: 12988775522 ou Fixo
4. Cirurgião:
4.1 - Médico(a) CIRURGIÃO(Ã):
*
4.2 - Médico(a) AUXILIAR:
*
Caso não tenha médico(a) AUXILIAR escrever: Não se aplica
5. Procedimento:
5.1 - Técnica:
*
Please Select
LASIK-FEMTO
PRK - EX500
PRK - STREAM LIGHT
PTK
LEVANTAMENTO DO FLAP SEM APLIC. DE LASER
LEVANTAMENTO DO FLAP COM APLIC. DE LASER
RETOQUE PRK
RETOQUE LASIK
5.2 - Olho:
*
Please Select
OLHO DIREITO
OLHO ESQUERDO
AMBOS OS OLHOS
5.3 - Técnica READ:
*
Please Select
LASIK-FEMTO + READ OD
LASIK-FEMTO + READ OE
NÃO SE APLICA
6. Uso de Mitomicina:
Please Select
SIM
NÃO
6.1 - Com controle de Ciclotorsão:
Please Select
SIM
NÃO
7. Comorbidades:
7.1 - Diabético(a):
*
Please Select
SIM
NÃO
7.2 - Hipertensão:
*
Please Select
SIM
NÃO
7.3 - Alegria a Iodo:
*
Please Select
SIM
NÃO
7.4 Alergia a Látex:
*
Please Select
SIM
NÃO
7.5 - Alergia Alimentar
*
Please Select
SIM
NÃO
Se sim, qual?
7.6 - Alergia Medicamentosa:
*
Please Select
SIM
NÃO
Se sim, qual?
7.7 - Portador de alguma deficiência:
*
Please Select
SIM
NÃO
Se sim, qual?
7.8 - Portador de alguma patologia:
*
Please Select
SIM - HIV
SIM - HEPATITE
SIM - OUTRAS
NÃO
Em caso de Outras patologias, especifique qual?
8. Pagamento:
8.0 - No caso de cirurgia LASIK-FEMTO e PRK-STREAM LIGHT para convênio. Verificar diferença a ser paga pelo paciente.
8.1 - Convênio:
*
Please Select
AMP-SAÚDE
AVAMP
ATIVIA
BRADESCO
HAPVIDA
MEDISERVICE
PETROBRAS
SFC VIDA
SANTA CASA SAÚDE
UNIMED SJC
UNIMED INTER
SULAMÉRICA
FUSEX
PORTO SEGURO
PARTICULAR - MÉDICO
PARTICULAR - PACIENTE
Outro, qual?
8.2 - Valor da cirurgia PARTICULAR:
*
8.3 - Cirurgia com DIFERENÇA DE CONVÊNIO para LASIK-FEMTO ou PRK-STREAM LIGHT para convênio:
*
Please Select
MÉDICO
PACIENTE
NÃO SE APLICA para Lasik-Femto ou PRK-Stream Light
8.4 - Valor da diferença para LASIK-FEMTO ou PRK-STREAM LIGHT para convênio:
*
8.5 - Forma de Pagamento:
*
Descreva como ficou estabelecido com o paciente, para cada um dos itens.
9. E-mails do consultório ou médico solicitante:
Email
*
10. Anexos:
10.1 - Anexo de Guia Médica
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10.2 - Anexo de Carteira do Convênio
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10.3 - Anexo de Documento Pessoal
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10.4 - Anexo de Termo de Consentimento Oftalmológico (só serão aceitos arquivos em PDF)
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