Risikoerfassung Private Krankenversicherung

Risikoerfassung - Private Krankenversicherung
Damit wir ein Angebot erstellen können, das wirklich passt, benötigen wir einige Angaben zu der Person und Gesundheit. Diese Daten helfen der Versicherung, das Risiko realistisch einzuschätzen und einen passenden Schutz anzubieten.

Allgemeine Daten
Name *

TitelVornameNachname
Adresse*

Straße und Hausnummer

c/o

PLZ Ort

Land
Staatsangehörigkeit*
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
E-Mail*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer*
Gewünschte Zahlweise und Zahlungsart
Zahlweise*
Eine unterjährige Zahlweise führt durch Ratenzahlungszuschläge zu höheren Prämien
Zahlart*
IBAN*

Detailangaben zum Beruf
Derzeit ausgeübter Beruf?*
Berufsart*

Angestellte/rSelbständig/er / Freiberufler/inBeamte/r auf LebenszeitBeamte/r auf Widerruf/ProbeBeamtenanwärterHausfrau/HausmannKind
Beschäftigungsverhältnis*
In welchem Bundesland*
Bruttojahreseinkommen im letzten Jahr*
Angabe in €
Bruttojahreseinkommen im laufenden Jahr*
Angabe in €

Ihr aktueller Versicherungsschutz
Besteht bereits eine private Krankenversicherung?*
Aktuelle gesetzliche Krankenversicherung*
Versichertennummer aktuelle gesetzliche Krankenversicherung*
Bei welcher Gesellschaft?*
Wer ist in diesem Vertrag mitversichert?*

Gewünschter Versicherungsschutz
Was wird gewünscht?*
Welcher Versicherungsschutz wird gewünscht?*

BasisschutzKomfortschutzPremiumschutzEs soll lediglich der bestehende Vertrag in die Betreuung übernommen werden
Wer soll in dem Vertrag mitversichert sein?*

Gesundheitsfragen

Die Daten werden für jede zu versichernde Person innerhalb des Vertrages benötigt.
1. Werden in der Freizeit gefährliche Sportarten/Hobbys (Tauchen, Motorsport, Kampfsport, etc.) ausgeübt?*
1.1 Welche Sportarten werden betrieben?*
2. Ist in den nächsten 12 Monaten ein Auslandsaufenthalt von mehr als 3 Monaten geplant?*
2.1 Welches Land / welche Region?*
2.2 Ab wann?*

TagMonatJahr
Datum
2.3 Für welche Dauer?*
Angabe in Tagen
2.4 Aus welchem Anlass?*
3. Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Krankenversicherungen zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?*
3.1 Bei welcher Gesellschaft?*
3.2 Welche Erschwerung besteht?*
3.3 Genaue Beschreibung der Erschwerung*
4. Körpergröße*
Angabe in cm
5. Körpergewicht*
6. Hat sich das Körpergewicht in den letzten 3 Jahren stark verändert?*
6.1 Um wie viel kg hat sich das Gewicht geändert?*
7. Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte und/oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?*
7.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
7.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
7.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
8. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Herz oder Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Venenleiden, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen, Krampfadern)?*
8.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
8.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
8.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
9. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische oder wiederholte Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Schlafapnoe)? *
9.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
9.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
9.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
10. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Verdauungsorgane, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, Verdauungsstörungen)?*
10.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
10.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
10.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
11. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Niere, Blase, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Zysten)?*
11.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
11.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
11.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
12. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Stoffwechsel, Drüsen (z.B. Diabetes, erhöhte Cholesterienwerte, Harnsäureerhöhung, Gicht, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung der Schilddrüse)?*
12.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
12.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
13. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Blut, Milz (z.B. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)?*
13.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
13.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
13.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
14. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)?*
14.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
14.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
14.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
15. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Gehirn, Nervensystem, Rückenmark (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, Alzheimer-Krankheit, Lähmungen, Nervenentzündung)?*
15.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
15.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
15.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
16. Bestehen oder bestanden in den letzten 10 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Psyche (z.B. Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität, ADHS, Trauerverarbeitung)?*
16.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
16.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
16.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
17. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Wirbelsäule, Bandscheibe, Rücken (z.B. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannung)?*
17.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
17.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
17.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
18. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen (z.B. Knochenbrüche, Gelenkverschleiß, Arthrose, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)?*
18.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
18.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
18.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
19. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Brustdrüsen (z.B. knotige Veränderungen, Entzündungen)?*
19.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
19.2 Vollständige Genesung erfolgt*
19.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
20. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Ekzem, Schuppenflechte, Tierhaare)?*
20.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
20.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
20.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
21. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Augen (z.B. Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)?*
21.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
21.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
21.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
22. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Ohren (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)? *
22.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
22.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
22.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
23. Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus?*
23.1 Wann wurde die Infektion festgestellt?*

TagMonatJahr
Datum
24. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Beeinträchtigungen hinsichtlich: Konsum von oder Behandlung des Konsums von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol innerhalb der letzten 10 Jahre?*
24.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
24.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
24.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
25. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich: Tumorerkrankungen (z.B. Krebs, Zysten) innerhalb der letzten 5 Jahre?*
25.1 Nähere Angaben*
Grund der Behandlung? Wann? Welche Behandlungen stehen noch an?
25.2 Vollständige Genesung erfolgt?*
25.3 Seit wann vollständig genesen?*

TagMonatJahr
Datum
26. Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig erkrankt?*
26.1 Nähere Angaben*
Wie lange? Welche Krankheiten? Welcher Zeitraum? Stehen noch Behandlungen an?
27. Bestehen angeborene körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?*

nein, es bestehen keine der aufgeführten Einschränkungenanerkannte SchwerbehinderungErwerbsminderungPflegebedürftigkeit
Grad der Behinderung?*
Angabe in %
Minderung des Erwerbs?*
Angabe in %
Seit wann besteht die Pflegebedürftigkeit?*

MonatTagJahr
Datum
28. Gibt es weitere Gesundheitsangaben, die mitgeteilt werden sollen, nach denen bisher nicht explizit gefragt wurden?*
28.1 Nähere Angaben*
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