You can always press Enter⏎ to continue
Inschrijfformulier

Inschrijfformulier

Fijn dat je je wilt inschrijven bij Apotheek De Glimlach. Bij ons staan persoonlijke aandacht, goede bereikbaarheid en duidelijke uitleg centraal. We maken overstappen eenvoudig en nemen je zoveel mogelijk werk uit handen.Met dit formulier schrijf je je veilig in bij onze apotheek. Na je inschrijving zorgen wij voor de uitschrijving bij je huidige apotheek en nemen we contact op met je huisarts om je medicatiegegevens zorgvuldig over te dragen. Je hoeft hier zelf niets voor te regelen.Neem rustig de tijd om het formulier in te vullen. Zo kunnen wij je vanaf de start goed en veilig begeleiden bij je medicijngebruik.

HIPAA

Compliance

  • 1
    Press
    Enter
  • 2
    Selecteer
    • Selecteer
    • Paspoort
    • Rijbewijs
    • ID-kaart
    • Vreemdelingendocument
    • Buitenlandspaspoort
    Press
    Enter
  • 3
    Selecteer
    • Selecteer
    • Vrouw
    • X
    • Man
    Press
    Enter
  • 4
    -
    Kies een Datum
    Press
    Enter
  • 5
    Press
    Enter
  • 6
    Eigen
    • Selecteer
    • Eigen
    • Partner
    • Eigen-Partner
    • Partner-Eigen
    Press
    Enter
  • 7
    Press
    Enter
  • 8
    Press
    Enter
  • 9
    Press
    Enter
  • 10
    Nederland
    • Selecteer
    • Afghanistan
    • Albania
    • Algeria
    • American Samoa
    • Andorra
    • Angola
    • Anguilla
    • Antigua and Barbuda
    • Argentina
    • Armenia
    • Aruba
    • Australia
    • Austria
    • Azerbaijan
    • The Bahamas
    • Bahrain
    • Bangladesh
    • Barbados
    • Belarus
    • Belgium
    • Belize
    • Benin
    • Bermuda
    • Bhutan
    • Bolivia
    • Bosnia and Herzegovina
    • Botswana
    • Brazil
    • Brunei
    • Bulgaria
    • Burkina Faso
    • Burundi
    • Cambodia
    • Cameroon
    • Canada
    • Cape Verde
    • Cayman Islands
    • Central African Republic
    • Chad
    • Chile
    • China
    • Christmas Island
    • Cocos (Keeling) Islands
    • Colombia
    • Comoros
    • Congo
    • Cook Islands
    • Costa Rica
    • Cote d'Ivoire
    • Croatia
    • Cuba
    • Curaçao
    • Cyprus
    • Czech Republic
    • Democratic Republic of the Congo
    • Denmark
    • Djibouti
    • Dominica
    • Dominican Republic
    • Ecuador
    • Egypt
    • El Salvador
    • Equatorial Guinea
    • Eritrea
    • Estonia
    • Ethiopia
    • Falkland Islands
    • Faroe Islands
    • Fiji
    • Finland
    • France
    • French Polynesia
    • Gabon
    • The Gambia
    • Georgia
    • Germany
    • Ghana
    • Gibraltar
    • Greece
    • Greenland
    • Grenada
    • Guadeloupe
    • Guam
    • Guatemala
    • Guernsey
    • Guinea
    • Guinea-Bissau
    • Guyana
    • Haiti
    • Honduras
    • Hong Kong
    • Hungary
    • Iceland
    • India
    • Indonesia
    • Iran
    • Iraq
    • Ireland
    • Israel
    • Italy
    • Jamaica
    • Japan
    • Jersey
    • Jordan
    • Kazakhstan
    • Kenya
    • Kiribati
    • North Korea
    • South Korea
    • Kosovo
    • Kuwait
    • Kyrgyzstan
    • Laos
    • Latvia
    • Lebanon
    • Lesotho
    • Liberia
    • Libya
    • Liechtenstein
    • Lithuania
    • Luxembourg
    • Macau
    • Macedonia
    • Madagascar
    • Malawi
    • Malaysia
    • Maldives
    • Mali
    • Malta
    • Marshall Islands
    • Martinique
    • Mauritania
    • Mauritius
    • Mayotte
    • Mexico
    • Micronesia
    • Moldova
    • Monaco
    • Mongolia
    • Montenegro
    • Montserrat
    • Morocco
    • Mozambique
    • Myanmar
    • Nagorno-Karabakh
    • Namibia
    • Nauru
    • Nepal
    • Netherlands
    • Netherlands Antilles
    • New Caledonia
    • New Zealand
    • Nicaragua
    • Niger
    • Nigeria
    • Niue
    • Norfolk Island
    • Turkish Republic of Northern Cyprus
    • Northern Mariana
    • Norway
    • Oman
    • Pakistan
    • Palau
    • Palestine
    • Panama
    • Papua New Guinea
    • Paraguay
    • Peru
    • Philippines
    • Pitcairn Islands
    • Poland
    • Portugal
    • Puerto Rico
    • Qatar
    • Republic of the Congo
    • Romania
    • Russia
    • Rwanda
    • Saint Barthelemy
    • Saint Helena
    • Saint Kitts and Nevis
    • Saint Lucia
    • Saint Martin
    • Saint Pierre and Miquelon
    • Saint Vincent and the Grenadines
    • Samoa
    • San Marino
    • Sao Tome and Principe
    • Saudi Arabia
    • Senegal
    • Serbia
    • Seychelles
    • Sierra Leone
    • Singapore
    • Slovakia
    • Slovenia
    • Solomon Islands
    • Somalia
    • Somaliland
    • South Africa
    • South Ossetia
    • South Sudan
    • Spain
    • Sri Lanka
    • Sudan
    • Suriname
    • Svalbard
    • eSwatini
    • Sweden
    • Switzerland
    • Syria
    • Taiwan
    • Tajikistan
    • Tanzania
    • Thailand
    • Timor-Leste
    • Togo
    • Tokelau
    • Tonga
    • Transnistria Pridnestrovie
    • Trinidad and Tobago
    • Tristan da Cunha
    • Tunisia
    • Turkey
    • Turkmenistan
    • Turks and Caicos Islands
    • Tuvalu
    • Uganda
    • Ukraine
    • United Arab Emirates
    • United Kingdom
    • United States
    • Uruguay
    • Uzbekistan
    • Vanuatu
    • Vatican City
    • Venezuela
    • Vietnam
    • British Virgin Islands
    • Isle of Man
    • US Virgin Islands
    • Wallis and Futuna
    • Western Sahara
    • Yemen
    • Zambia
    • Zimbabwe
    • Overig
    Press
    Enter
  • 11
    Je krijgt een tracking e-mail en SMS hoe laat wij de medicijnen bezorgen. 15 minuten voor dat wij arriveren kan je ons ook live volgen :)
    Press
    Enter
  • 12
    Press
    Enter
  • 13
    Press
    Enter
  • 14
    Vergeet nooit meer jouw medicijnen te bestellen. Wij houden jouw voorraad bij. 2 weken voordat de medicijnen op zijn, krijg je ze automatisch thuisbezorgd. Vul bij de volgende vraag daarom de aantallen in die je nog in huis hebt :)
    Press
    Enter
  • 15
    1 of 15
    Press
    Enter
  • 16
    Press
    Enter
  • 17
    Press
    Enter
  • 18
    Zie onderin onze website: https://apotheekdeglimlach.nl/
    Press
    Enter
  • 19
    Clear
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
Question Label
1 of 19See AllGo Back
close