procedimento:
Favor selecionar
APLICAÇÂO INTRAVÍTREA
Reserva de Sala de Cirurgia para Aplicação Intravítrea
1. Paciente:
1.1 - Nome do Paciente:
*
1.2 - CPF do Paciente:
*
1.3 - Sexo:
*
Masculino
Feminino
1.4 - Data de Nascimento:
*
O Hospital não realiza procedimentos em pacientes menores de 10 anos.
1.5 - Telefone do Paciente:
*
Ex: 12988775522 ou Fixo
2. Data da Cirurgia:
2.1 - Data da Cirurgia:
*
2.2 - Horário: (A ser confirmado pela Equipe de Agendamento)
*
3. Cirurgião:
3.1 - Cirurgião(a):
*
4. Responsável ou Acompanhante:
4.1 - Nome do Responsável:
*
4.2 - Telefone do Responsável:
*
Ex: 12988775522 ou Fixo
5. Procedimento:
*
Favor selecionar
APLICAÇÃO INTRAVÍTREA - EYLIA
APLICAÇÃO INTRAVÍTREA - LUCENTIS
APLICAÇÃO INTRAVÍTREA - VABYSMO
APLICAÇÃO INTRAVÍTREA - AVASTIN
APLICAÇÃO INTRAVÍTREA - OZURDEX
INJEÇÃO DE ANTIBIÓTICO/RETROBULBAR
Outros. Qual?:
5.1 - Olho:
*
Favor selecionar
OLHO DIREITO
OLHO ESQUERDO
AMBOS OS OLHOS
6. Anestesia:
6.1 - Informe o serviço de Anestesia:
*
Favor selecionar
NÃO SE APLICA ANESTESIA
ANESTEC
ANESTESIOCARE
ANESTESIOCLIN
CLINEST
DRA. HELOÍSA M. ZAGHETTO
DR. PAULO MOLICA
IA - INTELLIGENT ANESTHESIA
DRA. VITÓRIA RUIZ
6.2 - Anestesia Geral:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
7. Outros Materiais e observações:
7.1 - Outros materiais?:
Favor selecionar
SIM
NÃO
Descreva aqui os outros materiais e observações:
Anexo de Relações de Materiais
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8. Comorbidades:
8.1 - Diabético(a):
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.2 - Hipertensão:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.3 - Alergia a Iodo:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.4 - Alergia a Látex:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.5 - Alergia Alimentar:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim. Qual?
8.6 - Alergia Medicamentosa:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim. Qual?
8.7 - Portador de alguma deficiência:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim. Qual?
8.8 - Portador de alguma patologia:
*
Favor selecionar
SIM - HIV
SIM - HEPATITE
SIM - OUTRAS
NÃO
Em caso de outras patologias, especifique-as:
9. Pagamentos:
9.1 - Convênio:
*
Favor selecionar
AMP-SAÚDE
AVAMP
ATIVIA
BRADESCO
MEDISERVICE
PETROBRAS
SFC VIDA
SANTA CASA SAÚDE
UNIMED SJC
UNIMED INTER
SULAMÉRICA
FUSEX
PARTICULAR - MÉDICO
PARTICULAR - PACIENTE
Outro. Qual?:
9.2 - Valor do procedimento particular:
*
9.3 - Valor Anestesista:
*
10. E-Mails do consultório ou médico solicitante:
E-mail
*
11. Anexos:
11.1 - Anexo de Guia Médica:
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11.2 - Anexo de Carteira do Convênio:
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11.3 - Anexo de Documento Pessoal:
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11.4 - Anexo de Termo de Consentimento Oftalmológico (só serão aceitos arquivos em PDF):
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