Solicitação de Cirurgia Vascular
1 - Paciente:
*
1.1 - CPF do Paciente:
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1.2 - Sexo:
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Masculino
Feminino
1.3 - Data de Nascimento:
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2 - Telefone do Paciente:
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3 - Data da Cirurgia:
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3.1 - Horário:
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4 - Cirurgião:
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5 - Procedimento
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Favor selecionar
CIRURGIA DE VARIZES
TRATAMENTO DE VARIZES CONVENCIONAL
TRATAMENTO DE VARIZES A LASER
5.1 - Lateralidade:
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Favor selecionar
ESQUERDA
DIREITA
AMBAS
6 - Informe o SERVIÇO de ANESTESIA:
*
Favor selecionar
NÃO SE APLICA ANESTESIA
ANESTEC
ANESTESIOCARE
ANESTESIOCLIN
CLINEST
DRA. HELOÍSA M. ZAGHETTO
DRA. VITORIA RUIZ
DR. PAULO MOLICA
IA - INTELLIGENT ANESTHESIA
CAD
DUO CARE
6.1 - Anestesia Geral:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
7. Outros Materiais e observações:
7.1 - Outros materiais?:
Favor selecionar
SIM
NÃO
Descreva os materiais e observações:
8. Comorbidades:
8.1 - Diabético(a):
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Favor selecionar
SIM
NÃO
8.2 - Hipertensão:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.3 - Alergia a Iodo:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.4 - Alergia a Látex:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.5 - Alergia Alimentar:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, qual?
8.6 - Alergia Medicamentosa:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, qual?
8.7 - Portador de alguma deficiência:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, qual?
8.8 - Portador de alguma patologia:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, qual?
9 - Convênio:
*
Favor selecionar
PARTICULAR
SUS
9.1 - Forma de Pagamento:
*
9.2 - Valor ANESTESISTA:
*
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