Form Permohonan Keberatan Atas Informasi

FORMULIR KEBERATAN ATAS INFORMASI
Identitas Pemohon*
Kategori Pemohon
Nama Lengkap*

First NameLast Name
Nomor Identitas/NIK*
File KTP*

Cancelof
Email*
example@example.com
Nomor Telepon*
Please enter a valid phone number.Format: (+62) 000-0000-0000.
Pekerjaan*
Permohonan Informasi DitolakInformasi Berkala Tidak DisediakanPermintaan Informasi Tidak DitanggapiPermintaan Informasi Ditanggapi Tidak Sebagaimana Yang DimintaPermintaan Informasi Tidak DipenuhiBiaya Yang Dikenakan Tidak WajarInformasi Yang Disampaikan Melebihi Jangka Waktu Yang Ditentukan
Kasus Posisi
Silahkan tulis bila diperlukan
Tanda Tangan*
Please verify that you are human*
Keterangan

* Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonya dan melampirkan Surat Kuasa

** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan.

***Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP
Should be Empty:

FORMULIR KEBERATAN ATAS INFORMASI