Procedimento:
Favor selecionar
IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL
Reserva de sala de cirurgia para Implante de Anel Intra-Estromal
1. Paciente:
1.1 - Nome do Paciente:
*
1.2 - CPF do Paciente:
*
1.3 - Sexo:
*
Masculino
Feminino
1.4 - Data de Nascimento:
*
O Hospital não realiza procedimentos em pacientes menores de 10 anos.
1.5 - Telefone do Paciente:
*
Ex: 12988775522 ou Fixo
2. Data da Cirurgia:
2.1 - Data da cirurgia:
*
2.2 - Horário: (A ser confirmado pela Equipe de Agendamento)
*
3. Cirurgião:
3.1 - Cirurgião(ã):
*
4. Responsável ou acompanhante:
4.1 - Nome do Responsável:
*
4.2 - Telefone do Responsável:
*
Ex: 12988775522 ou Fixo
5. Procedimento:
*
Favor selecionar
IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL - FEMTO
IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL - MANUAL
Outros. Qual?:
5.1 - Olho:
*
Favor selecionar
OLHO DIREITO
OLHO ESQUERDO
AMBOS OS OLHOS
5.2 - O Anel será providenciado pelo:
*
Favor selecionar
MÉDICO
HOSPITAL
5.3 - Modelo do anel:
*
6. Anestesia:
6.1 - Informe o serviço de anestesia:
*
Favor selecionar
NÃO SE APLICA ANESTESIA
ANESTEC
CAD
CLINEST
DR. ALBERTO NASCIUT
DR. GUSTAVO LISBOA
DR. HAROLD MALUF BARRETO
DR. PAULO MOLICA
DRA. HELOISA M. ZAGHETTO
DRA. VITÓRIA RUIZ
DUO CARE
6.2 - Anestesia Geral:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
7. Outros materiais e observações:
7.1 - Outros materiais?:
Favor selecionar
SIM
NÃO
Descreva aqui os outros materiais ou observações:
Anexo de relações de Materiais:
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8. Comorbidades:
8.1 - Diabético(a):
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.2 - Hipertensão:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.3 - Alergia a Iodo:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.4 - Alergia a Látex:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
8.5 - Alergia Alimentar:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, qual?
8.6 - Alergia medicamentosa:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, qual?:
8.7 - Portador de alguma deficiência:
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
Se sim, qual?:
8.8 - Portador de alguma patologia:
*
Favor selecionar
SIM - HEPATITE
SIM - HIV
SIM - OUTROS
NÃO
Em caso de Outras patologias, especifique qual?:
9. Pagamento:
9.1 - Convênio:
*
Favor selecionar
AMP-SAÚDE
AVAMP
ATIVIA
BRADESCO
HAPVIDA
MEDISERVICE
PETROBRAS
SFC VIDA
SANTA CASA SAÚDE
UNIMED SJC
UNIMED INTER
SULAMÉRICA
FUSEX
PARTICULAR - MÉDICO
PARTICULAR - PACIENTE
Outro. Qual?:
9.2 - Valor do Procedimento Particular:
*
9.3 - Procedimento com diferença de Convênio para Implante de Anel com Femto o pagamento será feito pelo:
*
Favor selecionar
MÉDICO
PACIENTE
NÃO SE APLICA FEMTO
9.4 - Valor da Diferença de Convênio para Implante de Anel com Femto:
*
9.5 - Valor do Anestesista:
*
10. E-Mails do consultório ou médico solicitante:
E-mail:
*
11. Anexos:
11.1 - Anexo de Guia Médica:
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11.2 - Anexo de Carteira do Convênio:
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11.3 - Anexo de Documento Pessoal:
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11.4 - Anexo de Termo de Consentimento Oftalmológico (só serão aceitos arquivos em PDF):
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