Formulário pré-consulta
Dr. Lucas Teixeira Dias
Identificação do paciente
Nome completo
Data de nascimento
CPF
Endereço
Logradouro
Complemento
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Histórico Médico
Você tem algumas dessas condições?
Hipertensão
Diabetes
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia (colesterol)
Asma
Você toma medicações de uso contínuo?
Sim
Não
Descreva estas medicações:
Você tem alergia ou intolerância?
Sim
Não
Você fuma atualmente ?
Sim, fumo diariamente
Sim, fumo ocasionalmente
Já fumei, mas parei
Nunca fumei
Você consome bebidas alcoólicas?
4 ou mais vezes por semana
2 a 3 vezes por semana
1 vez por mês ou menos
Nunca
Autorizo o tratamento destas informações no prontuário médico, mantendo o sigilo e segurança de dados com criptografia.
*
Sim
Finalizar
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