INSCHRIJFFORMULIER
Persoonlijke gegevens
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
*
-
Day
-
Month
Year
Date
Geslacht
Man
Vrouw
Anders
Adres
*
Adres
Street Address Line 2
Distrikt
State / Province
Postal / Zip Code
Telefoonnummer
*
-
Area Code
Telefoonnummer
Email
*
voorbeeld@yahoo.com
Back
Next
Noodgeval contactpersoon
Naam
Voornaam
Achternaam
Relatie
Telefoonnummer
-
Area Code
Telefoonnummer
Back
Next
Maandelijkse abonnementen
1x per week | SRD 1000,-
8:00 - 9:00
9:30 - 10:30
11:00 - 12:00
17:30 - 18:30
19:00 - 20:00
20:30 - 21:30
22:00 - 23:00
23:15 - 00:15
2x per week | SRD 1500,-
8:00 - 9:00
9:30 - 10:30
11:00 - 12:00
17:30 - 18:30
19:00 - 20:00
20:30 - 21:30
22:00 - 23:00
23:15 - 00:15
3x per week | SRD 2000,-
8:00 - 9:00
9:30 - 10:30
11:00 - 12:00
17:30 - 18:30
19:00 - 20:00
20:30 - 21:30
22:00 - 23:00
23:15 - 00:15
Onbeperkt | SRD 3500,-
8:00 - 9:00
9:30 - 10:30
11:00 - 12:00
17:30 - 18:30
19:00 - 20:00
20:30 - 21:30
22:00 - 23:00
23:15 - 00:15
Back
Next
Lidmaatschap
Type abonnement
Maandelijks
Kwartaal
Halfjaar
Jaar
Startdatum
-
Day
-
Month
Year
Betaalmethode
Contant
Bankoverschrijving
Anders
Back
Next
Ouderlijk Toestemming (verplicht voor deelnemers jonger dan 18 jaar)
Ik, ondergetekende ouder/voogd, geef hierbij toestemming dat mijn kind gebruik mag maken van de fitness room en verklaar kennis te hebben genomen van de voorwaarden en risico’s.
Naam ouder/voogd:
Voornaam
Achternaam
Startdatum
-
Day
-
Month
Year
Submit
Should be Empty: