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Datos generales del cliente
Nombre Completo
Nombre(s)
Apellido Paterno Materno
Fecha de Nacimiento
/
Día
/
Mes
Año
Fecha
Nacionalidad
*
Dirección Fiscal
Calle Nº Exterior NºInterior
Colonia
Ciudad/Municipio
Estado
Código Postal
Teléfono
*
Correo electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
RFC (Con Homoclave)
Razón social:
Ocupación/Actividad:
Folio Mercantil (solo si lo tiene a la mano y lo puede proporcionar)
Nombre Completo representante legal:
Apellido Paterno Materno
Nombre(s)
Teléfono (representante legal)
*
Caracteristícas de riesgo
Dirección del riesgo
Calle Nº Exterior NºInterior
Colonia
Ciudad/Municipio
Estado
Código Postal
Giro del negocio
Número de empleados
Área del terreno (mts2)
Área total construida (desplegada m2)
Ocupa la totalidad del inmueble/ predio:
Colindantes:
Norte
Seleccione
Calle o vía pública
Construcción vecina
Lote baldío
Este
Seleccione
Calle o vía pública
Construcción vecina
Lote baldío
Oeste
Seleccione
Calle o vía pública
Construcción vecina
Lote baldío
Sur
Seleccione
Calle o vía pública
Construcción vecina
Lote baldío
Número de pisos (Incluyendo planta baja)
Número de sótanos
Indicar la distancia que existe entre el inmueble o predio a fuentes naturales o artificiales agua (río, lago, laguna o mares)
Seleccione
Menor de 250 metros
Mayor de 250 metros y menor de 500 metros
Mayor a 500 metros
Material de construcción del inmueble:
Muros
Seleccione
Concreto armado
Mampostería de piedra o tabique
Ladrillo
Techos y entrepisos
Seleccione
Losas de concreto
Elementos prefabricados de concreto y losacero
Lamina
% del Cristal en la fachada
Seleccione
Porcentaje menor al 30 Porcentaje entre 30 y 60
Porcentaje mayor al 60
Año de Construcción (solo si se conoce)
Medidas de Seguridad con que cuenta la ubicación del riesgo
Protecciones contra Incendio:
Extintores:
Hidrantes:
Rociadores:
Detectores de humo:
No tiene
Rows
si
no
Circuito cerrado de televisión con cuarto de monitoreo:
Todas las puertas, ventanas, tragaluces, aparadores y otras aberturas están protegidas con rejas:
Alarma local:
Alarma central:
Vigilante las 24 hrs:
Servicio de recolección de efectivo, indicar el nombre de la compañía recolectora:
Caja fuerte:
Empotrada al piso
Más de 50 kilos
Cilindro invertido
No tiene
Otro, indicar:
¿Es una industria manufacturera?
Si
No
¿Cuenta con algún programa de departamento de mantenimiento interno?
SI
NO
¿Se levantan bitácoras de registro de los mantenimientos efectuados?
SI
NO
El mantenimiento es:
Predictivo
Preventivo
Correctivo
Todos
¿Cuenta con personal exclusivo dedicado al mantenimiento?
SI
NO
Maquinarias de mayor valor:
Rows
Marca
Modelo
Año de construcción
Valor
.
.
.
.
.
Antecedentes de siniestralidad
Rows
Cobertura afectada
Fecha del siniestro
Causa
Bien Afectado
Monto Pagado
.
.
.
Observaciones
Solo si desea hacer alguna obervación.
¿NOMBRE DEL EJECUTIVO QUE RECIBE POR PARTE DE LA ASEGURADORA?
¿TIEMPO DE RESPUESTA ESTIMADO?
¿FOLIO O NUMERO DE TRAMITE:?
TIPO DE CEDULA DEL AGENTE
AGENTE
FECHA DE CONTROL Y MONITOREO
PARA USO EXCLUSIVO DEL AGENTE
CORREO DEL AGENTE
ejemplo@ejemplo.com
FECHA ESTIMADA DE RESPUESTA
FAVOR DE PONRE FECHA EN FORMATO AÑO/MES/DIA, SI NO LE DEJA ENVIAR O ESCRIBIR POR FAVOR INICIE ESCRIBIENDO AQUI 2025/
ENVIAR Y/O CONTINUAR
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